лого  www.goldbiblioteca.ru


Loading

Скачать бесплатно

Читать онлайн Романовский.В.А. Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития

 

Навигация


Ссылки на книги и материалы предоставлены для ознакомления, с последующим обязательным удалением, авторские права на книги принадлежат исключительно авторам книг












































Яндекс цитирования

 

доц. В. А. Романовский

Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития.

Лекция 21 марта 2001 года

В некотором смысле психогенные заболевания занимают особое место в научной психиатрии. Этому факту есть целый ряд вполне понятных объяснений. Во-первых, психогенные расстройства являются наиболее очерченной группой в нозологическом плане. Если вспомнить, в чем суть нозологической концепции, то, говоря современным языком, она состоит в системном подходе. Эта концепция предполагает, что существуют некоторые группы, классы расстройств, имеющие вполне определенную причинную связь между этиологией, психопатологической картиной, соответствующими ей физиологическими и морфологическими процессами и клинической динамикой (исходом). В этом комплексе из четырех принципов, которые необходимы (а может быть и достаточны) для системного понимания патологических состояний, этиология, несомненно, занимает центральное место. Причины большинства психических расстройств нам пока не понятны. Нелишне напомнить драматическую ситуацию с шизофренией, этиология которой неизвестна. Невероятно сложен путь поиска причинных связей между органическими поломками материального субстрата и психопатологическим выражением этих явлений при психоорганическом синдроме. В отношении психогенных расстройств ситуация более благоприятная. Психогенные воздействия ? наиболее доступный материал для изучения среди всех известных нам психопатологических явлений. Ведь психогенными воздействиями на психику каждого человека наполнена вся жизнь; эти явления можно наблюдать вне профессиональных кабинетов. Более того, психогенные расстройства ? возможно единственные явления в психиатрии, для понимания и оценки которых допустимы рассуждения врача по аналогии с самим собой, использование им своего личного опыта.
В отношении шизофрении, например, это совершенно невозможно. Мы совершенно не можем понять (а это пытались проделать очень многие исследователи), что переживают эти люди. Невероятно трудно представить себе, что переживает больной эпилепсией, живущий в страхе ожидания припадков, страдающий от них. Видимо, нереально поставить себя на место слабоумных пациентов или пациентов страдающих тяжелыми формами зависимости от наркотиков. Поэтому такой огромной ценностью обладают описания и самоописания врачей, страдавших тем или иным психическим недугом, разумеется, с учетом их измененного болезнью восприятия. А при психогениях жизненный опыт врача, богатство и глубина его личностных переживаний является фактором успешности его лечебной работы. Можно, наверное, утверждать, что уровень развития личности врача является в пограничной психиатрии фактором его профессиональной пригодности.
Наибольший вклад в разработку проблемы психогений внес Карл Ясперс. Им выделены критерии, которые необходимы и достаточны для диагностики реактивных психозов. Эти критерии послужили четкому и естественному выделению этой группы расстройств, оформление ее в нозологическую группу. Концепция К. Ясперса основана на явлении, названном автором “психологически понятная связь”. “ Понятные связи “ ? это и есть для нас счастливая возможность рассуждать по аналогии с собой и вникать во внутренний мир пациента, работать и взаимодействовать с ним не только на профессиональном, но и на личностном уровнях. Эту понятийную категорию очень жестко критиковали. По прошествии времени стало ясно, что критика была не совсем адекватной. Очень легко критиковать это понятие с общефилософских и общепсихологических, а точнее академических, позиций. Что это - значит быть психологически понятным? Что у нас в психиатрии, психологии вообще понятно? Разве понятно до конца, как работают интеллект, память, внимание? Конечно же, нет! К. Ясперс не имел в виду эту окончательную и завершенную понятность, абсолютную истину. Он имел в виду скорее некий пусть первый, поверхностный, но общечеловеческий слой понимания сути психогенных состояний, тот слой понимания, на котором можно воспринимать интуитивно, сопереживать и чувствовать другого человека. Естественно эти возможности развиты у людей в различной степени, но они тренируемы, их можно совершенствовать. То, что один человек понимает легко, другой может понять после некоторых усилий. Механизмы преодоления непонимания понятны и известны, они повторяемы и общечеловечны и запечатлены в опыте человечества, в его истории и культуре. Трудность принятия этой позиции К.Ясперса состояла в том, что он этим понятием ввел, как равнозначный научному, другой путь познания переживаний пациента - путь сопереживания, интуитивного, чувственного и непосредственного постижения его проблем и состояний. А психиатрия сознательно и бессознательно стремящаяся по аналогии и вместе с точными науками к «объективности», всегда панически боялась всего «нерационального», всегда стремилась избавиться от субъективизма, за которым действительно часто, к сожалению, стоят произвол, невозможность контроля, применения статистики и учета, непроверяемость выводов.
Еще одной яркой характеристикой психогенных расстройств является то, что они могут охватывать большие массы населения одновременно и распространяться эпидемически, т.е. являются популяционным явлением. Военный стресс, общественные потрясения, масштабные природные катастрофы – широко известные примеры. Состояние нашего общества в настоящее время, например, кроме как революционным потрясением, назвать нельзя. В этом плане мы с вами невольные свидетели и участники и человеческих трагедий и, парадоксально, чрезвычайно благоприятного периода развития психиатрии в области психогенных расстройств. Психиатрия, как и хирургия, всегда продвигается вперед и обогащается как наука в периоды массовых человеческих страданий. Потом эти знания используются в мирное время. Звучит это трагично, но медицина и есть область трагического. Важно отметить то, что устранятся масштабные психо-травматические явления, могут также в массовом порядке.
Здесь будет уместным обозначить еще одну проблему, так же имеющую популяционный характер и чрезвычайно актуальную для нашей страны в настоящее время. Это проблема распознавания, клинической оценки и разработки терапевтических мероприятий в отношении тех социальных явлений, которые содержат психогении в неявном виде или потенциально могут стать психогенными.
Например, такое явление как тоталитарные секты или, как их еще называют, деструктивные культы. На Западе эта проблема стоит уже давно, и хотя далека от решения, есть опыт анализа этих явлений и лечения лиц, пострадавших от деятельности этих организаций. Наши границы сейчас во всех отношениях открыты, рынок душ свободен и к нам хлынули потоки проповедников, жаждущих спасти наш народ, который действительно находится в состоянии фрустрации всех видов – экономической, политической, культуральной, психологической и духовной. Секты распространяются у нас эпидемически, и те трагические ситуации, которым мы с вами были свидетелями (“Белое братство“, “Аум Сенрике”), показывают, какими душевными страданиями они оборачиваются для людей подпавших под их влияние. Очевидно, что без участия клиницистов психиатров и психологов эту проблему в социальном плане не решить.
Особенностью структуры этих сект является то, что психогенное воздействие в них скрыто, отсрочено, маскировано другими яркими особенностями деструктивных культов. Как показывает опыт, в динамике функционирования тоталитарной секты заложены механизмы саморазрушения, самоликвидации. Либо лидеры доводят смысловую схему деятельности секты до абсурда, и наступает охлаждение к ней рядовых членов, либо эскалация апокалиптических настроений приведет к коллективному суициду, человеческим жертвам, либо деятельность секты нарушает законодательство, становится криминальной и секта ликвидируется государственными санкциями.
Пока люди находятся в секте еще не достигшей критического уровня, они адаптированы в ней, не испытывают дискомфорта. Более того, они получают ощущение (иллюзорное конечно) более высокого уровня своего бытия, т.к. их сознание экзистенциально насыщено, они чувствуют себя сопричастными к вечным проблемам, глубинным, экзистенциальным корням бытия, поэтому они чувствуют себя весьма комфортно. Они часто ощущают себя духовно выше окружающих людей, как бы возвышаются над ними. Но при достижении сектой кризисного состояния эти люди попадают в тяжелейшую психогенную ситуацию. Идет тяжелая ломка психологических стереотипов. Эти лица возвращаются в обычный социум, в котором они уже не адаптированы, и который они совсем недавно презирали. Они травмируются этим контрастом. Они были избраны, сопричастны Вечному, а теперь они низвержены. Они не могут понять, почему разрушился их красивый и величественный мир, как теперь относится к тому, чему их учили, к усвоенным высоким истинам. Таким образом, парадоксально получается, что человек возвращаясь в нормальную, реальную среду получает тяжелую психогенную травму.
Возможно, что скоро мы будем свидетелями, как и на Западе, того, как дети будут рождаться и воспитываться в криминальных семьях. Очевидно, что такие дети будут впитывать с молоком матери очень специфические психологические и социальные установки. Очевидно, что пока они будут интегрированы в мафии, они психически будут здоровы, но при разрушении их среды, а такая угроза будет для них всегда, они будут травмированы социумом, который бывает вынужден от них защищаться.
Эти явления и процессы, протекающие в наше время, делают необходимым и возможным продвигаться дальше в понимании психогенных расстройств.
К. Ясперсу принадлежит огромный и бесценный вклад в разработку проблемы психогенных расстройств. Именно ему мы обязаны выделением реактивных психозов в самостоятельную нозологическую группу на основе предложенных им критериев. Он оставил нам эти критерии применительно к реактивным психозам. С тех пор прошло несколько десятков лет, накоплены некоторые данные, которые позволяют распространить эти критерии (после некоторых дополнений и уточнений) на любые психогенные расстройства, которые могут быть любой степени тяжести. Возникает преемственность знаний, что чрезвычайно важно в современных условиях распада классической психиатрии.
Обсудим критерии К.Ясперса применительно ко всему классу психогенных расстройств. Первый критерий требует, чтобы реактивные психозы (психогении, в широком смысле слова) возникали непосредственно после психической травмы. Второй критерий утверждает, что психическая травма должна отражаться в переживаниях пострадавшего человека. Третий критерий говорит, что после прекращения травмирующего воздействия прекращаются и психогенные расстройства (психоз, в модели К.Ясперса). Особо следует подчеркнуть, что стройность и взаимосвязанность этих критериев базируется на идее «понятных связей». Рассмотрим эти три критерия с учетом накопившихся данных и наблюдений, позволяющих внести некоторые акценты и небольшие поправки.
Первый критерий утверждает факт возникновения психоза непосредственно после психической травмы. Это явление с математической точностью верно для реактивных психозов, что подтверждается огромной массой клинических наблюдений. В этих случаях мы почти всегда наблюдаем тяжелую и быстро возникшую психотравму. Но, вместе с тем, мы видим в клинике массу случаев, когда психогенное расстройство средней или легкой степени агрессивности возникает с некоторой задержкой, имеется некоторая пауза, отставленность реакции. Часто мы видим и случаи плавного нарастания симптоматики. То, что в случаях тяжелой психической травмы психоз вызывается немедленно, вполне подчиняется принципу «понятных связей» К.Ясперса. Не теряя этого принципа необходимо уточнить, что происходит в случаях менее тяжелого или растянутого по времени травмирования. Возможно, что непосредственного реагирования не происходит из-за того, что здесь включаются или начинают участвовать какие-то дополнительные факторы. И вот здесь возникает несколько очень важных для этой области клинической психиатрии вопросов, обойти которых или отложить их освещение невозможно.
Первый момент состоит в том, что мы должны уточнить, – на что же именно действует психическая травма, что ею повреждается. Второй, тесно связанный с первым, – какие воздействия на психику следует считать психической травмой, в чем существо и механизмы травматического воздействия.
Чтобы как-то смоделировать, как и на что действует психическая травма, мы должны прикоснуться к нерешенным проблемам общей психиатрии, общей психопатологии ? проблеме общего устройства психики и определиться какие структуры она повреждает в первую очередь. Без всяких претензий исчерпывающе осветить или представить окончательный вариант видения этого раздела психиатрии, составим себе рабочую модель, пусть во многом компилятивную, которая удовлетворяет скромным требованиям - минимально противоречить большинству известных подходов и максимально не противоречить клиническим наблюдениям.
На что же действует психическая травма? Очевидно, что психическая травма проникает через сферу восприятия, благодаря деятельности внимания, она «прочитывается» благодаря работе интеллекта и памяти. Но она непосредственно не действует на такой механизм как память. Память она не повреждает. Она не повреждает сферу внимания, вряд ли травмирует интеллектуальную сферу, непосредственно на эмоции она не действует. Эмоции возникают тут же, вслед за получением травмы, как, впрочем, и деятельность всех остальных психических функций. В итоге психической травмой занимаются все психические функции. На что же эта травма действует непосредственно? Методом исключения остается одно: она действует на личность человека. А личность не сводима ни к памяти, ни к вниманию, ни к эмоциям, ни к интеллекту. Были очень веские предложения считать все психические функции инструментарием личности, т.е. тем, чем пользуется личность, но что личностью не является. Личность ? это, несомненно, центральная функция психики, центр тяжести всей психической организации человека. Весьма скорбным является тот факт, что клиническая психиатрия до настоящего времени не разработала этот раздел своей общей психопатологии, так же полно, как, например, разделы расстройств восприятия, мышления, памяти. Все проблемы пограничной психиатрии не могут быть решены клинической психиатрией без добротных представлений о нормальных механизмах психической деятельности и особенно личности. Возможно, отсутствие достаточных знаний здесь - это следствие чрезвычайной сложности изучаемого явления. Достаточно вспомнить, что в общей психологии нет единого взгляда на структуру и динамику нормальной личности, и точки зрения на это явление чрезвычайно разнятся в различных психологических школах.
Но личность, несомненно, очень сложна по структуре. В разных психологических школах существую очень разные взгляды на ее устройство. Для целей нашего обсуждения нам нужна клиническая модель, т.е. не противоречащая клиническим наблюдениям и фактам.
В центре личности находится некоторое ощущение «Я». Об этом писали авторитетные немецкие психиатры прошлого и позапрошлого веков, когда они описывали результаты самонаблюдения и наблюдения над людьми, выходившими из помрачения сознания, которые сумели наблюдать это явление. Какое психическое переживание появляется первым? Большинство данных сводится к тому, что появляется смутное ощущение существования своего “Я” ? “Я ? есть”. Осознание того, кто именно я: мужчина, женщина, как меня зовут, где я? и т.д., появляется много позже. Это ? эмпирический факт. Его можно как угодно толковать и в разных религиях, философских системах он освещен различно, но это не наша тема. Есть конкретная реальность - чувство своего «Я». “Я” это ? некоторый свидетель; он созерцает, он констатирует свое существование. В нормальном состоянии каждого человека он является неким фоном, который всегда можно проверить, осознать его реальность – стоит только на нем сосредоточиться. Это самоощущение, несомненно, как-то связано с феноменом сознания (которое само по себе является проблемой невероятной важности и сложности). Можно предположить, что сознание это то поле феноменов внутреннего и внешнего (данного нам через ощущения и восприятия) пространства, которое доступно контролю, а точнее наблюдению и регистрации этого внутреннего «Я».
Не противоречит большинству клинических фактов представление о том, что ближайшая сфера психических функций к ядерному ощущению «Я» – это сфера, генерирующая активность психики, ее жизнедеятельность ? система влечений, потребностей, инстинктов, интересов, склонностей. Будем в рабочем порядке считать эти термины синонимами. Общее в них – наличие некоторого энергетического потока деятельности, активности, побудительной силы.
Жизнь складывается часто таким образом, что какое то влечение человека реализовать невозможно либо вообще, либо в данный момент. Для этих ситуаций личность имеет сложные и многоуровневые системы психологических защит и компенсаций.
Будет логичным предположить, что сложнейшую разветвленную сеть влечений, потребность и т.д. должны регулировать специальные структуры. Сюда могут относится такие механизмы, как самооценка, личностные «принципы» - устойчивые системы оценок и регуляции поведения. Возможно, наиболее важными из них являются морально-этические нормативы, регулирующие взаимоотношения людей между собой. Системы этих принципов составляют мировоззрение человека, которое является развивающейся и динамичной регулирующей структурой.
К системе личности относится и то, что можно было бы назвать архивной частью. Она хранится в памяти как механизм, который можно было бы назвать –«Моя личностная история». У каждого человека есть представление о своем пройденном жизненном пути и явно здесь существуют две очень различные оси. Первая ось ? хронологическая: чисто временной ряд биографических фактов. Вторая ось семантическая, - это ось ценностей жизни человека, она не хронологическая. Здесь ближе к центру «Я» события, которые явились для субъекта значимыми, не зависимо от того, как давно они были или недавно. Близкие, значимые для человека события; они рядом, вспоминаются легко, активно участвуют в повседневной деятельности). Одни могут принадлежать детству, другие ? середине жизни и т.д. Т.е. ближе к личности то, что значимо, дальше то, что значимо меньше.
Разумеется, все выше перечисленное «прошито» работой внимания, памяти, интеллекта, соединено эмоциональным аккомпанементом, но содержательная часть не сводима к этим психическим функциям. Кем-то, очень удачно, на мой взгляд, было сказано, что личность это способ разворачивания, реализации потребностей человека в окружающей среде. Люди в отношении функций внимания, памяти, интеллекта, эмоций отличаются друг от друга не столь существенно, чем они отличаются в личностном плане. Здесь отличия чрезвычайно разнообразны, уникальны и неповторимы. Личности – вот то, что нас отличает друг от друга.
Ядерные потребности возможно у всех людей одинаковые, но сколь различны степени и градации их развития, осознания, способов достижения, механизмов защиты и саморегуляции! Причина этого разнообразия в уникальном и бесконечном разнообразии окружающих условий.
На что же действует психогения в структуре самой личности? Максимально непротиворечивым будет предположение, что она блокирует реализацию какого-то влечения, инстинкта. Нет клинических данных, позволяющих считать, что повреждается глубинное чувство «Я», как, например, при синдромах помрачения сознания или шизофрении. Удар приходится на сферу ближайшую к «Я», сферу благодаря которой возбуждаются, инициируются все виды психической активности, - сферу потребностей. В этих случаях разрушительная сила психогенного воздействия превышает возможности психологической защиты личности. Очевидно, что в повседневной человеческой жизни существует много факторов имеющих агрессивный характер, но благодаря механизмам психологической защиты они не производят повреждающее действие, их деятельность приводит к некому балансированию, равновесию и гомеостаз внутренней среды сохранятся.
Можно предположить, что корни всех наших потребностей бессознательны. Та небольшая часть, которая осознается нами, является лишь одной из частей доступных осознаванию. Их бесконечное количество, этих способов реализации потребностей, как бесконечно разнообразны условия жизни человека на земле. Существование одной единственной модальности у какой-либо потребности, делало бы выживание невозможным. Потребности должны, поэтому, быть полимодальными образованиями. Сознание всегда дискретно, т.е. конечно, оно существенно меньше по объему всей психики. Возможно в этом основа психотерапевтического оптимизма в отношении принципиальной (но, к сожалению, отнюдь, не фактической) разрешимости любой психотравмирующей ситуации. И, далее, - если бы влечения осознавались до конца, в полном объеме, то не было бы возможности динамического развития и совершенствования человека, потому, то развитие его возможно лишь в стремлении к не достижимой (или хотя бы весьма отдаленной) цели.
Если считать, что смысл существования человека в разворачивании этих потребностей, их усложнение, обогащение, гармонизация, то, очевидно, что блокирование их есть угроза существованию и в физическом и в психологическом смысле.
Если говорить о сфере влечений, потребностей, то в психиатрии на сегодняшний день она изучена крайне недостаточно. При внимательном рассмотрении в психопатологии существует парадоксальная ситуация. Она состоит в том, что при относительно приличной проработке расстройств мышления, эмоции, восприятия, внимания, памяти, - сфера влечений и потребностей, которая движет всеми этими психическими функциями, стоит за каждым психическим актом, проработана неудовлетворительно мало – лишь в отношении самых брутальных поломок. Лишь недавно стали писать о парафилиях ? крайних вариантах расстройств витальных влечений.
Создание учения о нарушениях сферы влечений, потребностей человека, очевидно, есть зона ближайшего развития психиатрии. Влечения есть тот синтетический фактор или механизм, который связывает все психические функции в один ансамбль. Дальнейшая эксплуатация анализа как научного метода в психопатологии уже, возможно, ничего нашей науке дать не может, – нам сейчас, как никогда, нужен научный синтез, системное видение.
Для целей дальнейшего анализа, нам необходимо обрисовать модель структуры сферы влечений, ясно понимая, что это будет лишь клиническим наброском, необходимым для наших задач. Частично оправдывает эту попытку тот факт, что сфера влечений в каждой психологической теории описывается различно, и эти описания мало между собой стыкуются. Наша модель призвана обслуживать утилитарно лишь клинический материал - психогенные расстройства.
Влечения можно разделить на два разряда: биологические и социальные. Первые роднят нас с животными и это не вызывает у большинства исследователей каких-либо возражений. Вторые отличают нас от животных качественно. Здесь ситуация несколько сложнее. Все попытки найти аналоги социальных взаимоотношений в человеческом сообществе и сообществе животных до сих пор не убедительны. Особенно забавно выглядят те из них, которые предлагают сложнейшие социальные процессы в человеческом сообществе свести к аналогичным взаимодействиям животных в стаде. Существует в американской психиатрии такое направление – этологическая психиатрия. Этология - это наука о поведении животных. Здесь, например, бред ревности считается проявлением инстинкта свивания гнезда, бред преследования – инстинктом охраны территории. Да, есть некоторые очень поверхностные аналогии, но, согласитесь, все это звучит несколько странно.
Как считают многие зоологи, социальные инстинкты в животных сообществах не имеют самостоятельного значения. Эти инстинкты обслуживают биологические, поскольку коллективно биологически легче выжить, питаться и размножаться. Человека социальная жизнь имеет значение едва ли не превышающее значение биологических инстинктов, достаточно вспомнить все случаи, так называемых «Маугли», которые будучи физически здоровыми, не становились людьми в истинном смысле этого слова. У них не было личности, так как личность это социогенное образование.
Что дает основание говорить нам, что биологические и социальные потребности в человека имеют отдельные самостоятельные значения, они не сводимы друг к другу? Строгих научных доказательств нет, но есть здравый смысл, который говорит нам, что отдельные виды потребностей могут конфликтовать друг с другом. Способность вступать в такой вид взаимодействий свидетельствует о существенных различиях в этих явлениях. Возьмем, например, чувство долга у двух братьев –японцев в средневековой Японии (случай исторически реален и описан в литературе). Один брат стал самураем и когда умер его хозяин, он, согласно кодексу воина (Бусидо) без колебаний сделал себе харакири. Он к этому готовился, он знал, что так закончится его жизнь, и сделал это без колебаний. Другой брат, будучи крестьянином, стремился выжить в трудных условиях, панически боялся смерти, пошел на предательство, чтобы выжить.
Выполнять свой социальный долг ? потребность не биологическая, и более того, она противоречит биологическому инстинкту самосохранения. Человек побеждает биологический инстинкт.
Сколько у человека существует биологических и социальных потребностей? Вопрос чрезвычайно запутанный, договоренности в этом вопросе так же нет. Нам остается только выбрать условную позицию максимально соответствующую клинической реальности.
Возьмем потребности биологические. В работах большинства исследователей две биологически потребности неизменно встречаются как базовые, фундаментальные. Первая, чаще всего называемая инстинктом физического самосохранения, является важнейшей. Ее неудовлетворение есть смерть, после которой не будет ничего, никаких остальных потребностей. Вторая чаще всего называется инстинктом продолжения рода.
Рассмотрим инстинкт физического самосохранения. Если посмотреть шире на это явление, то нетрудно увидеть, что этот инстинкт является потребностью в сохранении равновесия с окружающей физической средой. Физическая жизнь есть обмен и взаимодействие энергиями, веществам организма и окружающей среды. Потребность жить есть потребность в этом обмене и взаимодействии. Смерть есть невозможность, остановка этого обмена и взаимодействия. Человек погибающий, умирающий неестественным, насильственным образом на физиологическом уровне прекращает взаимодействие с окружающей физической средой (например, от прекращения газообмена при удушении и т.д.). Т.е. не будут грубым преувеличением считать, что инстинкт физического самосохранения ? это инстинкт интеграции с физической средой. Разумеется, у него имеются различные субструктуры, основу которых составляет какая-либо базовая физиологическая система гомеостаза. Например, обмен веществ, газообмен, теплообмен и т.д. Нарушение любого из них чревато смертью.
Инстинкт продолжения рода, несомненно, является любимцем и баловнем практически всех психологических теорий. На него тоже можно посмотреть расширительно и увидеть, что он является, по существу, инстинктом саморазвития, совершенствования. В самом деле, прежде чем человек обретет репродуктивную функцию, он должен формироваться и развиваться физически. Чтобы стать нормальным родителем и воспитателем своих детей он должен (в идеале) развиться прежде всего в физическую индивидуальность. Все люди в определенном возрасте обуреваемы физическим самосовершенствованием. Особы женского пола занимаются гармонизацией своей фигуры, мужчины развивают силу, накачивают мышцы. Затем физическое развитие приостанавливается и куда же дальше физически может развиваться человек? Самое надежное вложение своих физических потенций это проявить их в своих детях. В известном смысле дети - это мы сами. Мы с удовольствием узнаем в них свои физические черты, привычки, манеру ходить, говорить и т.д. Ребенок это продолжение моего тела (и души), моих генов, моего рода. У него потом то же будут дети и это тоже мое продолжение, это мой род. При таком взгляде на это явление, сам момент репродуктивности становится звеном, фрагментом (важным, но не единственным) процесса развития, разворачивания своих физических, биологических потенций.
Теперь рассмотрим потребности социальные. Здесь можно так же, усмотреть две основные базовые системы. Нетрудно увидеть некоторые аналогии в их функционировании с потребностями биологическими.
Существует потребность аналогичная инстинкту физического самосохранения. Ее можно было бы назвать инстинктом психологического самосохранения, как целостного духовного существа. В литературе она имеет много названий – инстинкт социальной интеграции, инстинкт социального одобрения и т.д. Эта потребность толкает человека к среде себе подобных, к взаимодействию с себе подобными. Существовать в адекватной для себя среде и взаимодействовать с ней возможно лишь тогда, когда индивид представляет собой некоторую социальную единицу, смысл которой находится не в нем, а в окружающем его целом. Принадлежать этому целому значит принадлежать определенному информационному полю, специфическому для данной культуры (или субкультуры). Человек, как социальная единица обладает некоторым набором социальных ролей. Эта потребность влечет его быть интегрированным, вмонтированным в социальные структуры. Вне адекватного для себя социума человек как социально-психологическая единица исчезает, его нет. Интегрированное существование предполагает то, что человек влияет каким то образом на окружающую социальную среду, но и сам испытывает влияния из нее. Вне этой среды его индивидуальное психологическое бытие прекращается.
Европейская классическая психиатрия помнит проблему интернированных лиц. Люди были спасены от физического уничтожения во время войны, но попадали (не зная языка, традиций, культуральных норм) в незнакомую для них социальную среду. Некоторые их них не выдерживали психического напряжения и совершали суицидальные попытки. В биологическом отношении они выживали, но страдали или даже погибали в отношении социальном, они не могли существовать как социальные единицы. Конечно, большинство выживало, постепенно обретая новые связи, новый социальный статус. Но даже в мирное время среда может быть чрезвычайно жестокой и беспощадной к индивиду, отчуждая его, что дестабилизирует его как социальную единицу и может привести на грань личностной катастрофы. В. Шекспиру принадлежит известное выражение «Весь мир театр и люди в нем актеры». Считается, что это красивая метафора, но в Средние века это выражение имело практически буквальный смысл. Социальная среда была игровой, что выражалось в манере общаться (витиеватые, образные вопросы и ответы в диалогах, повседневные розыгрыши и т.д.). В исторической литературе посвященной этому периоду описаны случаи, когда близкие люди сговаривались и разыгрывали человека настолько правдоподобно и систематически, что у бедняги расстраивался рассудок, и его отправляли в монастырь к монахам на лечение, поскольку именно они в Средние века выполняли функции психиатров. Что происходило? Создавалась искусственная деформация социальной среды, что оказывало разрушительное действие на психику человека подвергшегося такому испытанию.
Второй инстинкт или потребность так же имеет в литературе множество синонимов - инстинкт саморазвития, самосовершенствования, инстинкт самоактуализации, творческий или познавательный инстинкт и т.д. Здесь название говорит само за себя. Эта потребность толкает человека разворачивать свои внутренние потенции, повышать уровень своей сложности, информированности, ориентировки в окружающем мире, большей гармонии с собой и средой. Разумеется, эта потребность функционирует согласовано с первой, точнее она работает на ее основе. Саморазвитие предполагает изменение и повышение своего социального статуса. Результаты своего развития человек должен предъявлять окружающим, он нуждается в том, чтобы его работу видели и оценивали положительно.
Разумеется, эта потребность может иметь и должна иметь много модальностей. Иметь одну модальность опасно, это может обернуться трагедией. Мне вспоминается один пациент (он сейчас достаточно известный человек, поэтому не буду называть его фамилию), еще в детстве проявил незаурядные способности к скрипичному мастерству. Родители так же были музыканты- скрипачи, не столь даровитые, как их сын, но с большими амбициями. Сами себя они полностью не реализовали так, но, увидев способности своего ребенка, воспылали честолюбием, стали сыном серьезно заниматься. Постепенно возник своеобразный культ маленькой еще личности. И они вырастили человека с одной страстью – скрипка. Произошла трагедия, – мальчик ломает два пальца и выбрасывается из окна. Он остается, жив, но жить не хочет, упорно пытается совершить суицидальную попытку. Родители вынуждены поместить его в психиатрическую больницу. На этом этапе мы с ним и познакомились. Было очевидно, что нарушен инстинкт самореализации, сформированный мощным, но абсолютно ригидным. Это был результат усилий родителей, которые сформировали своего ребенка пригодным к жизни одним способом – быть скрипачом. Они не понимали, что единственный способ самовыражения – это ранимость и потенциальная беспомощность.
Началась тяжелая, изнурительная работа, прежде всего с родителями. Когда удалось перестроить их, убедить, что с блестящими способностями мальчика он преуспеет в любой музыкальной сфере, с самим мальчиком стало работать гораздо легче. Он переключился на сочинение музыки и дирижирование и сейчас успешно работает на этом поприще.
Почему можно утверждать, что эти две потребности: инстинкт интеграции с социальной средой и инстинкт самореализации относительно самостоятельны? Потому что мы знаем случаи, когда они могут противоречить друг другу. Достаточно известен пример с теми учеными, которые создали атомную бомбу, Они работали в идеальных по тому времени условиях, имели все для творческой самореализации, но результат их работы (создание атомной бомбы и ее испытание в конце второй мировой войны) ужаснул всех людей планеты. И эти люди, как следует из мемуарной литературы, чувствовали себя в какой то мере изгоями человечества, испытывали мучительный дискомфорт, угрызения совести, трудности в общении с окружающими.
Итак, потребности, влечения человека есть центральный психический феномен его личности и психики в целом. Разумеется, эта сфера обслуживается множеством других подчиненных психологических систем. Работает механизм целеобразования, который формирует и моделирует модус и средства реализации потребностей применительно к актуальной внутренней диспозиции и внешним условиям, наличием или дефицитом необходимой информации и т.д. Неудачи компенсируются уже упомянутыми механизмами психологической защиты.
Весь клинический опыт подсказывает нам, что психогения это блокировка внешними причинами реализации какой-либо потребности. Трудно себя представить ситуацию в норме, когда человек может сам себя травмировать психически. Он способен переживать сильный дискомфорт обнаруживая, например, в себе какие-либо серьезные недостатки, как, например, в случаях религиозного самосовершенствования, или, например, при муках совести. Это вносит в него внутренний разлад, но редко приводящий к такой декомпенсации, которая требует врачебной помощи.
Происходит внешнее эмболирование, выражаясь хирургическим языком, которое может возникнуть в любом локусе сложнейшего ансамбля обеспечения и разворачивания влечений. Сейчас у нас нет времени для более детального анализа этих процессов. Важно отметить, что чаще всего окружающая действительность оказывает травмирующее действие на индивида и в этом смысле можно говорить о патологическом состоянии этой внешней среды. Однако бывают случаи, когда человек или группа людей своим поведением дестабилизируют окружающих и тогда последние принимают ответные меры различной степени адекватности.
Как показывают наблюдения последних десятилетий, в большинстве случаев психогенных расстройств мы видим действие не одного фактора, а их сочетанное действие. Для таких ситуаций очень уместно народное наблюдение, выразившееся в известной пословице «Пришла беда – отворяй ворота». Иногда эта ситуация имеет случайный характер, и люди в повседневной жизни в таких случаях говорят, что «началась черная полоса» или «полоса невезения».
Но чаще всего в этих случаях имеются некоторые не всегда явные тенденции, без учета которых многое останется непонятным.
1. Прежде всего необходимо учитывать эффект сенсибилизации психики к последующим психотравмам, после получения первой. Концепция сенсибилизации организма в случаях его физиологического повреждения сформулирована и аргументирована Сперанским еще в позапрошлом веке на материале терапевтическом, а в дальнейшем ее развивали применительно к психиатрии некоторые отечественные исследователи. Механизм ее очень прост: после получения первой, или очередной, психической травмы, пока она не изжита, не ассимилирована во внутренний опыт личности, человек, имеет пониженный порог восприимчивости к следующей травматизации. В таких условиях полученная вторая травма еще более снижает этот порог и облегчает возникновение третьей и т.д.
2. Психические травмы, как показывают клинические наблюдения, не существуют в психике пострадавшего изолированно, а они взаимодействуют друг с другом. Во-первых, возникает суммация эмоционального компонента, что оборачивается ростом психического напряжения, нагрузкой на сомато-эндокринную сферу. Во-вторых, суммация возникает на уровне сознания, личности в виде появления определенных смысловых образований. В бытовом сознании одна единственная, изолированная травмирующая проблема квалифицируется как «случайность». Если развивается цепочка психических травм, это отражается как категория «полосы невезения», «черной полосы жизни» и т.д. Если эта полоса затягивается и утяжеляется, у человека появляется убеждение, что жизнь к нему беспощадна, что у него «такая судьба», что он «чужой на празднике жизни» и т.д. На этом пути человек обвиняет окружающих в плохом отношении к себе, уверен в агрессивности общества, может прийти к выводу что все его беды из-за плохого воспитания, недостаточного образования. Далее может развиться состояние несовместимое с жизнью, что может закончиться суицидом.
Эта суммация на уровне личности семантически может быть обращена и к себе, по типу нарастающей идеи собственной неполноценности и собственной вины в том, что происходит. Человек обвиняет себя в просчетах, ошибках, начинает считать себя неудачником, затем может возникнуть ощущение полной утраты контроля над своей жизнью, анигиляция личности и как результат аутоагрессия.
На Западе одно время много изучали такие вот внешне внезапные, немотивированные суициды у внешне благополучных людей, особенно в середине жизни. Что выяснилось? Что в этих случаях и возникала подобная, очень растянутая во времени цепочка микротравм, которые как снежный ком постепенно увеличивались и раздавливали человека.
3. Еще один эффект, который был описан Е.А.Шевалевым (одним из любимых учеников П.Б.Ганнушкина) это эффект запоздалой реактивности. Он вносит самую существенную, среди вышеупомянутых, поправку в первый критерий К. Ясперса. Этот механизм по своей сути достаточно прост. Имеется в виду явление, когда при накоплении психических травм постепенно исчерпываются адаптационные возможности и защитные механизмы психики и происходит срыв, развивается болезненное состояние.
Не учитывая этот механизм, мы можем видеть в клинике иногда странные явления. Больные, выдерживая натиск серьезных психических травм, в какой то момент дают тяжелое реактивное состояние в ответ на малозначительное воздействие. Реакция как бы не соответствует тяжести патогенного фактора. Возникает ощущение неадекватности реагирования и, соответственно, подозрения в наличии такого заболевания как шизофрения. Все объясняется тем, что длительное время накапливалась сложная, многофакторная психотравмирующая ситуация, которая разрешилась под влиянием тригерного переживания, которое хоть и было незначительным, но было последним и достаточным для срыва адаптационных механизмов. Иногда мы наблюдаем случаи большой отставленности возникшей реакции (на годы) после возникновения первой в последовавшем ряду психотравмы, а иногда и самой тяжелой среди них, но которую человек выдержал. Во всех этих случаях можно говорить о протекающем реактивном процессе.
4. Следующий параметр, который необходимо учитывать при анализе первого критерия К.Ясперса - это, конечно, сила воздействия. Сегодня мы не можем количественно измерять этот фактор. Силу воздействия мы можем оценивать лишь приблизительно. Здесь нам несколько помогут два обстоятельства. Первое, это то, что сила воздействия будет тем больше, чем больше модальностей того или иного влечения перекрыто психогенными ситуациями. Здесь можно, конечно условно, говорить о площади поражения. Клинический пример. Человек попал в хирургическое отделение, подвергся операции лишившей его половой потенции. Очень скоро от него ушла жена, которой очень хотелось иметь ребенка. За время болезни он потерял любимую работу, на которую устроился накануне операции и которую ждал годами. Здесь ущемлены (это реальное клиническое наблюдение) несколько влечений и площадь довольно большая и этот пациент дал реактивный психоз.
5. Еще одно обстоятельство необходимо учитывать в обязательном порядке. Оно состоит в том, что психическая травма может быть различной глубины. Другой пример (так же из клиники). У женщины оба родителя умирают от рака, и у нее возникает кратковременное реактивная депрессия, после которой остается убеждение, что все в их роду имеют склонность к этому заболеванию и она тоже. Затем возникает терапевтическое заболевание, которое медленно диагносцируется и уточняется, неудачно лечится, превращается в хроническое и возникает уверенность, что она больна раком. Депрессия достигает уже глубокого уровня, женщина в отчаянии. Затем случайно услышанная и неправильно понятая фраза профессора-консультанта приводит ее к мысли о том, что ей осталось жить считанные дни. Эта больная совершает суицидальную попытку. Настоящий пример иллюстрирует ситуацию постепенно нарастающего угнетения инстинкта физического самосохранения. Один музыкант после травмы руки не может играть, но начинает сочинять музыку и в этом находит смысл жизни. Другой после гриппа теряет слух, что лишает его возможность заниматься музыкой в принципе. Вторая ситуация намного тяжелее, они глубже ударяет по корню влечения.
6. Еще один фактор должен обязательно учитываться для оценки психотравмирующей ситуации. Это время развития травмирующей ситуации. Чем более растянуто во времени патологическое воздействие на личность, тем больше возможностей у человека решить проблему, принять адекватные меры, настроиться, мобилизоваться, т.е. минимизировать последствия травматической ситуации. При медленном темпе нарастания угрозы есть время для срабатывания защитных механизмов на уровне сознания. При быстром темпе развития ситуации, защитные механизмы не успевают включиться, человек не успевает подготовиться, организовать линию обороны, подключить помощь извне. Например, внезапная смерть близкого человека, который ничем не болел перенести много тяжелее, чем смерть в результате длительной болезни, исход которой предрешен.
Вот, что можно сказать в плане уточнения первого критерия К. К. Ясперса. Суммирует кратко. При оценке психогенной ситуации, обязательно нужно просканировать все жизненное поле пациента, чтобы представить себе все сумму психогенных факторов, представить себе всю хронологическую линию и семантическую архитектонику травматической ситуации. Нужно оценить полученный материал в плане действия фактора сенсибилизации, эффектов запоздалой реактивности, учесть площадь, глубину и тем развития состояния. Учет этих аспектов сделает диагностику более уверенной.
Следующий (второй) критерий К. Ясперса говорит о необходимости отражения психических травм в переживаниях больного. Это одно из самых естественных и бесспорных положений концепции К.Ясперса. Было бы странно, если бы это было не так, ведь идея понятных связей здесь просматривается наиболее прозрачно.
Анализ содержательной части переживаний больных в психогенных состояниях приводит нас к следующим выводам. Естественно, центральной частью содержания психогенного расстройства будет сама психическая травма. Но нетрудно заметить, что в построении невроза или психоза присутствует и другое содержание, другие факты и переживания как бы обогащающие состояние, но так или иначе сопряженные с центральной проблемой. Очевидно, что они прямо связаны с интрапсихической переработкой травматического фактора. Явно прослеживается работа психологических механизмов защиты в двух направлениях. Одно из них направлено на интрапсихическую минимизацию травматического переживания. Здесь психика пострадавшего вносит в содержание, например, психоза такие элементы и искажения самой травмы, которые в субъективном пространстве облегчают страдание человека. Сегодня мы в состоянии лишь набросать несколько возможных вариантов работы этих психических механизмов. Например, может включиться работа воображения, появятся галлюцинации воображения, которые в своей содержательной части будут примирять страдающего человека с травмой, облегчать ее разрушительное действие. Клинический пример: Мать, встречая из школы единственную дочь, увидела, как она погибает под колесами автобуса. Развивается ступор, далее возбуждение, суицидальные попытки. Потом развивается галлюцинаторно-бредовой вариант реактивного психоза, появляется голос Бога, который начинает объяснять этой несчастной женщине смысл происходящего: “Ты у меня избранная, ты как Мария Магдолина, твой путь ? особенный путь, я вижу, как ты страдаешь, этим я хочу очистить твою душу и т.д..”. Эта женщина была верующим человеком и субъективно, по ее словам, ей стало несколько легче. Но, реактивное состояние, естественно, от этого не прошло, а продолжало существовать. Что- то компенсировалось, но тяжелая пробоина в личности осталась - нет родного, близкого человека. И никакие виртуальные построения здесь не помогут до конца, это жизнь.
В других случаях, воображение достраивает тяжелую утрату. Еще клиническая иллюстрация. Мать получает повестку: сын погиб в Афганистане. Она приходит сначала в состояние ступора, потом начинает проявлять радость, возбуждение. Она созывает родственников: « ? Скорее, идите к нам в гости - вот идет мой Коля! Вот фуражка за околицей. Он возвращается с войны» Все в ужасе, все видят, что с матерью плохо, начинают подыгрывать, растерявшись и не зная, что делать. Накрывают стол, она встречает его на пороге, берет воображаемую фуражку, сажает за стол, спрашивает: “Как, ты, сынок?” и т.д. Она видит его. Разыгрывается целый диалог, точнее монолог.
В некоторых случаях мы видим способность психики расстроить самою себя, дезинтегрировать до такой степени, что произойдет потеря памяти, сообразительности, вплоть до полной бессмысленности и спутанности. Это варианты, так называемой, псевдодеменции: человек почти ничего не понимает, не запоминает и ни на чем не фиксируется (у него расстроено внимание). И тогда, с таким расстроенным интеллектом и памятью, он не может осмысливать и находиться в состоянии концентрации на психической травме. Есть случаи психического регресса в прошлое. Здесь та часть жизненного опыта и хронологическое время, в котором произошло травмирование, как бы амнезируется, вытормаживается. Возникают синдромы пуэрилизма, Ганзера.
Второе направление защитной работы психики направлено на то, чтобы получить какую- то помощь со стороны окружающих. В структуре психоза появляются детали, высказывания, поведение ориентировано на то, чтобы окружающие обратили внимание на страдания этого человека. В каком то смысле эти механизмы могут быть названы истерическими. Бессознательно страдающий человек обращается к инстинкту социально интеграции других людей, взывает к их чувству солидарности и состраданию, призывает помочь ему, повлиять на источник страдания, проявить поддержку и внимание. Мать, потерявшая сына, вначале впадает в суетливое отрешенное возбуждение, затем созывает гостей, демонстрирует своим поведение, что ее сын жив, говорит при всех с ним. Или мать, потерявшая дочь, рассказывает об общении с Богом своему священнику, знакомым по церковному приходу. В структуре псевдодеменций всегда есть элемент гротескной нарочитости в демонстрации своей беспомощности, «Сколько будет дважды два?». Ответ 5.
Выше приведены иллюстрации психотического регистра, они наиболее наглядны и красочны. Чуть позже мы проанализируем, как эти механизмы работают и при неврозах.
Третий критерий К. Ясперса требует, чтобы реактивный психоз прекратился после действия психотравмирующего фактора. В силу вышеизложенного становится понятным, что такая ситуация возможна лишь в отдельных особых случаях и они, конечно же,наблюдаются в клинической практике. Это случаи, когда действовал один, тяжелый повреждающий фактор, который полностью прекратил свое действие. Тяжелые псиохотравмы, чаще всего, мало поправимы. В жизни это должно случаться нечасто, но такие случаи имеют место быть. В подавляющей же массе психогенных ситуаций мы имеем дело с множественным травмированием, с каскадом психотравм, а они все одновременно, естественно, оборваться не могут.
Может произойти прекращение действия одного или нескольких факторов и тогда состояние больного улучшится, но полностью не пройдет. Болезненное состояние перейдет в более легкую форму, в другой регистр. Например, реактивный психоз может разрешиться фиксированными фобиями, или фобическим неврозом. То есть мы чаще всего будем наблюдать меняющееся во времени состояние, т.е. течение реактивного процесса. Его ундуляции будут абсолютно параллельны ундуляциям и игре травматических факторов.
Однако, даже в редких случаях полного прекращения действия психической травмы, как показывают клинические наблюдения последних лет, не происходит полный возврат к прежнему состоянию. Неизбежно остаются резидуальные явления. Это вполне логично и естественно в свете общеклинических соображений. После острой шизофрении, острого экзогенного психоза типа делирия всегда остаются резидуальные явления. Они должны быть и после реактивных психозов, после психогенных расстройств любого уровня и они действительно являются клинической реальностью. Справедливости ради следует сказать, что эти явления описывались еще в литературе классического периода, а сейчас они основательно забыты и возвращаются к нам с Запада в виде так называемых посттравматических стрессовых расстройств. Попытки представить ПТСР особым видом психической патологии неким «транснрозографическим феноменом» выглядят несостоятельными.
Какие здесь могут быть варианты резидуальных состояний? Во-первых, описываются реакции самощажения. Иногда их описывают под названием реакций избегания или парциального самоограничения. Человек избегает всего того, что напоминает ему или приближает его к действию ранее бывшего травматического переживания. Пережив психическую травму в семейно жизни, боится женщин (или, соответственно) мужчин. Попав в аварию, больше за руль не садится и много лет передвигается только другим транспортом. Есть реакции противоположные: реакции завороженности. Часто мы наблюдаем эти случаи при, так называемых, послевоенных синдромах: чеченских, афганских. Попали люди на войну, войной травмированы, выбиты из всех стереотипов, которые они когда-либо имели, не могут адаптироваться в новых условиях, и продолжают внутренне воевать, потому что, то, что они пережили, забыть чрезвычайно трудно. Резкий контраст: смерть, страдание, а тут какая-то сонная, вялая, невнятная жизнь. Все кажется нелепым, возникает ситуация обессмысливания происходящего. Люди вновь идут на войну добровольцами, либо организуют комитеты ветеранов, устраиваются работать в милицию, в охранные структуры и т.д. Эти люди как бы продолжают воевать, не могут никак воткнуть штык в землю. В подобных ситуациях может быть и другая реакция – обиды. Она вполне, по-человечески, понятна. Обида за что? А за то, что меня такого хорошего, нормального и замечательного человека взяли и послали в Ад. На душе боль и злость. Пока все остальные здесь мирно и хорошо проводили время, человек страдал и мучился, жизнью рисковал. Это нередко вызывает агрессию, т.е. активно разрушительное поведение. Человек срывает зло на всех, он делает это философией своей жизни. Он не может простить людям то, что он жертва. Вымещается чаще всего это на близких людях.
Есть реакции героического самоощущения. Человек впадает в эйфорию, чувствует себя героем. Какие-то основания у него есть: во-первых, человек пережил такое, чего в мирной жизни никто не мог себе и представить. Это вызывает перестройку в его взаимоотношениях с людьми, он теперь по-другому с ними взаимодействует, он бывает чаще там, где его хвалят, он всячески насаждает культ себя. Если выпадает случай, он обязательно заговорит на военную тему, а потом плавно перейдет на свои подвиги. В своем воображении он часто начинает деформировать прошлый опыт, сглаживать некоторые ситуации. Было дело, что он струсил, ? он рассказывает, что никогда не трусил; он описывает разные драматические ситуации. Он постоянно ждет подтверждения того, что люди относятся к нему как к герою, оказывали ему соответствующее уважение. Возникает логика кататимного мышления: – если люди этого не делают, то значит они плохие люди, ничтожные и жалкие.
Таким примерно варианты резидуальных состояния могут встретиться в клинической практике. Этот список, конечно же, не полный, этих состояний гораздо больше, они еще не все описаны.
Теперь мы можем продвигаться дальше. Теперь мы достаточно вооружены для того, чтобы более тонко и адекватно оценивать гораздо больший спектр психотравмирующих ситуаций, чем только лишь реактивные психозы.
Как известно из практики, одно лишь наличие психотравмирующей ситуации не определяет развитие психогенного расстройства. Почему у одних людей она вызывает какие-то болезненные состояния (неврозы и проч.), а у других ? нет. Психогения, несомненно, главный, системообразующий фактор и если ее нет, но о психогенном расстройстве и говорить невозможно. Встает вопрос, - какие еще факторы могут способствовать или препятствовать развитию психогений?
Первое. Чрезвычайно важен фактор преморбидной личности. Нам важно знать и учитывать какую личность застала конкретная травмирующая ситуация. Очевидно, что чем более гармонична личность, чем больше она развита, образована, культурна, тем травмировать ее тяжелее. Человек с такой личностью обладает большими адаптационными возможностями, он способен просчитывать, угадывать, интуитивно прогнозировать возможные психотравмирующие воздействия окружающей среды и принимать соответствующие меры. Говоря более точным языком, способность избегать психических травм есть способность гибко и адекватно решать свои жизненные проблемы, эффективно реализовывать свои потребности и влечения. Чем глубже мировоззрение, богаче внутренний мир человека, обширнее его знания и жизненный опыт, тем он более приспособлен к адаптации в окружающем мире. Зрелая личность способна обозначить и решать проблему неизбежной собственной смерти, а психические травмы, так или иначе, касаются возможной смерти - социальной или физической.
Личность обратно пропорционально своей зрелости неустойчива, ранима, легко повреждаема. В существенно большей степени это касается личностей акцентуированных, а тем более психопатических. В этих крайних случаях личности своей дисгармоничностью, негибкостью и неустойчивостью не только легко повреждаются сами даже не глубокими воздействиями, но, деформируя своим поведением окружающую среду, вызывают ответные реакции, которые так же носят агрессивный характер. Возникают патологические замкнутые круги. Психопатизированная личность, каждая на свой манер, отличается монотонным однообразием своих форм поведения, скудностью механизмов психологической защиты.
Второй фактор ? фактор социальной среды. Основная масса психических травм ? травмы, исходящие из социальной среды. Современный человек, основное цивилизованное население, страдает не столько от природы, сколько от межчеловеческих взаимоотношений, Человеку в современном мире угрожает больше человек, чем физическая природа. Травмирование носит в основном антропогенный характер.
Сегодня, в нашей стране социальная среда агрессивна к индивиду, происходит отчуждение людей друг от друга, огрубление и упрощение форм социального взаимодействия. Как следует из второго критерия К. Ясперса, в любой психогенной ситуации есть призыв о помощи, обращение к социуму. Предполагается, что социум ответит. А если социум болен сам? Ответа не будет. Смотрите, сколько синдромов мы знаем из литературы: корейский, вьетнамский, а в нашей стране - афганский, чеченский. Почему они существуют?
А почему не существовал в нашей стране немецкий синдром после Великой Отечественной войны? Это была война, несравнимая по тяжести страданий с вышеперечисленными. Ответ лежит на поверхности. Потому что социальный статус человека, вернувшегося с фронта ВОВ, и социальная обстановка вокруг него были предельно психотерапевтичной, щадящей, лечебной. Эти люди получали реальные права, реальное уважение и сочувствие людей. Этим людям дали реальные льготы и преимущества при поступлении на работу или учебу, распределении жилья и т.д.
А в какую социальную обстановку попадали американские солдаты после Вьетнама, Кореи? А наши солдаты после Афганистана и Чечни? Эти войны не были освободительными, эти люди воевали не понятно за что и кого. Они убивали без высокой моральной идеи. Они возвращались домой, и видели двойственное к себе отношение. Формально им оказывались почести, а фактически их никто героями не считал, льготы и преимущества оказались на бумаге. Отношение к ним было сложное: смесь жалости, и опасливости – ведь они убивали людей. Все это они понимали, чувствовали себя одинокими и обманутыми. Встречались случаи, когда матери начинали бояться своих детей, от них отстранялись и не понимали даже ранее близкие люди. Не было реальной социальной поддержки, и у этой категории людей возникали разнообразные расстройства психогенной природы. На посттравматические явления накладывались «по живому» новые психотравмы. Излечение такого рода глубоких повреждений личности чрезвычайно трудоемко в индивидуальной психотерапии, без мощной социальной поддержки. Налицо трудность или невозможность реализации инстинкта социальной интеграции. Социальная среда ? это, прежде всего семья. Основная масса людей живет в семьях. И гармоничность семьи, степень ее консолидации, доброжелательности, принятия друг друга, определяет быть или не быть психогенному расстройству. Только индивидуальная психотерапевтическая работа с любым пациентом будет не совсем правильной стратегией, она будет недостаточной без работы с семьей.
Третий фактор, который может играть роль в развитии психогенных расстройств ? фактор патологической почвы. Здесь имеется в виду либо наличие остаточных явлений, либо присутствие какого-либо патологическое процесса, т.е. активной психической болезни. Почва может быть шизоидной (в широком смысле этого слова). Т.е. либо это какой то вариант шизоидной личности, как следствие действовавшего ранее шизофренического процесса, либо наличие активности самого заболевания. Как, в таком случае, может быть пережита, встречена психическая травма? Здесь мы видим двойственные взаимоотношения между двумя, очень различными, патологическими процессами. Психогения может активировать, спровоцировать вспышку шизофренических расстройств, если шизофрения находится на этапе вялого течения. Если течение более интенсивное, мы видим резистентность больных к психическим травмам. Если психогения падает на шизоидную личность без признаков течения процесса, может развиться, хотя и атипичное по своей структуре, окрашенное личностью больных, но все же психогенное расстройство.
Аутизм, апатия, другие негативные симптомы при глубокой шизоидизации личности отдаляют человека от внешнего мира, и он также становится ареактивным в отношении психогенного травмирования, или возникают парадоксальные формы реагирования. Например, у шизоидной личности умирает кошка – глубокая депрессия с суицидальными тенденциями, умирает мать – человек начинает холодно рассуждать на околофилософские темы, например, о смертности человеческой природы вообще.
Органическая почва всегда синергично взаимодействует с психическими травмами. Весь психоорганический синдром, по своему клиническому строению, есть состояние благоприятное для развития психогений. Бегло перечислим его особенности, способствующие более легкой психической травматизации.
1. При психоорганическом синдроме и резидуальном и текущим идет снижение интеллекта. Абстрактный уровень снижается, мышление становится более конкретным. Человек в меньшей степени способен обрабатывать ситуации интеллектуально, рационально осмышлять и реагировать на психическую травму.
2. При любом психоорганическом синдроме страдает аффективная сфера. Эмоции, во-первых, становятся по амплитуде более интенсивными, а значит более разрушительными. Эмоциональное реагирование сдвигается в сторону онтогенетически более древних чувств, т.е. отрицательных и, так же, более разрушительных. Эмоции становятся более соматизированными, т.е. сопровождающиеся более выраженными физиологическими сдвигами, что тоже утяжеляет ситуацию. Счастливы те люди, которые могут реагировать в большей степени психологически, без физиологического аккомпанемента. Любая эмоция соматизирована, но в разной степени. Каждый из нас понимает, что лучше всего реагировать психологически, без соматического сопровождения. Мы стремимся воспитать своих детей более сдержанными в отношении проявления своих чувств, как требуют культуральные нормы. Есть профессии, например, разведчики, которые обязаны довести расщепление эмоций и физиологических реакций до максимального предела, чтобы обмануть, например, детектор лжи. Йоги, например, многолетними тренировками добиваются полного контроля над своим организмом. Это все возможно. Но соматический аккомпанемент утяжеляет психогенные переживания.
3. Всегда в той или иной степени страдает память. Память выполняет, кроме запоминания, еще одну важную функцию – забывания, вытеснения неприятного жизненного опыта. Без этой психологической защиты мы бы травмировались постоянно тем что случайным образом вспоминали прошлый травматический опыт. И при интенсивных воспоминания такого рода информации мы могли бы просто однажды не выдержать. Работает механизм вытеснения и благодаря этому сохраняется внутрипсихический гомеостаз. Этот барьер имеет силовой характер и при недостатке нервной энергии, это всегда бывает при психоорганическом синдроме, эти рода переживания могут вновь проникать в сознание. Мы знаем, что такие больные нередко предаются печальным, угнетающим воспоминаниям, но чаще они испытывают внешне беспричинные колебания настроения в сторону угнетенного. Т.е. в сознание проникает суммарный аффективный фон прошлых тягостных переживаний, но без содержательного аккомпанемента, который память смогла все же заблокировать. Такие состояния нередко квалифицируются как органические депрессии, но по существу они являются реактивными, возникающими при недостаточной защитной функции памяти. Этот фон настроения чрезвычайно легко притягивает к себе новые свежие психогенные влияния, которые, как мы уже обсуждали, имеют несчастливую способность к суммированию.
4. И, наконец,– астения. Она бывает, как мы знаем, физическая и психическая. Первой возникает психическая, которая делает человека невыносливым к психическому напряжению, что приводит, в свою очередь, к более легкому срыву интрапсихической адаптации. Психическая деятельность человека гораздо более энергоемка, чем физическая, которая более автоматизирована. Поэтому появляется непереносимость различных бытовых, повседневных неудобств, микрострессов, повседневного напряжения. Появляется реагирование на этот бытовой дискомфорт, который ранее человек не замечал. Возникает раздражительность как реакция: “Закройте форточку, мне дует!”, «Опять нашумели, опять накурились, опять не убрались в квартире!» и т.д. Раньше это было терпимо, а сейчас это стало для человека невыносимым. И возникает цепь мелких конфликтов, недовольство становится фоном жизни. На раздражительного человека раздражаются люди, и возникает замкнутый порочный круг: он раздражается из-за форточки, потому что стал реагировать на сквозняки, а окружающие говорят, что он вредный и весьма неприятный субъект, которому невозможно угодить. Возникает ответная враждебность. И так далее.
Таким образом, психоорганический синдром является благоприятной почвой для развития психогений, он чрезвычайно тропен к психотравмирующим факторам. В силу вышесказанного среди лиц, давших психогенные расстройства процент людей, давших эти расстройства довольно большой. По нашим наблюдениям среди больных неврозами у 75%-85% отмечаются признаки органической почвы. Следует отметить, что психическое напряжение в свою очередь способно усугублять и декомпенсировать органическую почву. П.Б.Ганнушкиным описаны случаи раннего и злокачественного развития церебрального атеросклероза у ответственных партийных работников первых призывов.
Обсуждение проблемы реактивных психозов не входило в задачу этой лекции, поэтому после всего вышесказанного перейдем к обсуждению проблемы неврозов.
НЕВРОЗЫ
Значимость этой проблемы недооценить невозможно. Возможно, это одна из самых загадочных и трудных проблем психиатрии и сегодня у нас с вами нет достаточных научных данных для ее разрешения. Радикальных, революционных идей и открытий в этой области явно не наблюдается, а между тем, эта проблема существует уже несколько столетий и актуальность ее остается неизменно высокой. Достаточно лишь вспомнить о том, что по большинству оценок неврозы остаются самыми распространенными заболеваниями в психиатрии как бы их не понимали в различных школах и традициях. По данным военных психиатров от 30 до 50% молодых солдат комисованных из армии по психиатрическим статьям отнесены к страдающим неврозами. По данным европейских психиатров численность больных неврозами в 4-5 раз превышает количество страдающих другими заболеваниями. В США около 64% всех поступивших в психитрические стационары страдают неврозами.
Исторический аспект. Для того, чтобы оценить современное состояние проблемы неврозов, необходим хотя бы краткий анализ и обзор истории развития этого понятия.
Термин невроз впервые употреблен шотланским патологоанатомом и невропатологом Cullen”-ом в 1776 году. Без преувеличения можно утверждать, что ни один из психиатрических или неврологических терминов не влиял на развитие медицины в таких коллосальных масштабах как этот. Понятием невроз Куллен впервые научно точно и четко поставил вопрос о возможности существования расстройств нервной системы и психики, которые не имеют под собой морфологического, органического субстрата и предложил назвать их функциональными. Тот взрывоподобный эффект который за этим последовал в научных кругах подтверждает, что медицина была внутренне готова к обсуждению этого глобального понятия и Куллен вербализовал то, возможность существование чего смутно ощущали многие исследователи уже на протяжении многих веков.
Известный историк медицины Г.Е.Беррио (1987) предложил в качестве модели концептуального изучения психиатрии историческую эволюцию основных, так называемых психиатрических дихотомий, к которым он отнес следующие пары: эндогенное-экзогенное, единый психоз-нозологические формы, психоз-невроз, органическое-функциональное. Нетрудно заметить, что именно последняя пара этих громадных по своей емкости понятий является более фундаментальной и общей, чем остальные.
Понятие невроза словно открыло шлюзы в огромную семантическую область доселе осознанно не изучавшуюся. Уникальность этой ситуации и вместе с этим ее драматизм состоит в том, что понятие невроза первоначально относилось к целому классу гипотетических функциональных явлений, а не к конкретным клиническим формам в современном понимании. В науках о человеке, в медицине эта ситауия встречается редко. Чаще возникает обратная картина - описывается какое-то конкретное состояние, заболевание, а затем подыскивается ему адекватное название, термин. А затем только, если это возможно, изыскивается понятие, родовой термин, который как бы фиксирует найденное явление в кругу ему родственных феноменов.
Неизбежным следствием этой ситуации стало, во-первых, то, что очень быстро сформировались различные, точнее противоположные точки зрения в отношени этого понятия. Во-вторых, тот факт, что понятие являлось общемедицинским, привело к тому, что этой областью занялись специалисты самых различных областей чаще других сталкивающихся с этими расстройствами - это интернисты, невропатологи, психиатры.
Те ученые, которые с одобрением приняли эту новую реальность, точнее сказать, с воодушевлением воспринявшие эту романтическую идею, начали интенсивно изучать это смысловое поле. Стало появляться и нарастать число расстройств относимых к неврозам и это движение приняло лавинообразный характер. Это будет легко представить из дальнейшего изложения.
Трагичность этой новорожденной идеи была в и остается в том, что над ней всегда, или по крайней мере еще долго будет висеть домоклов меч подозрений в не выясненной органической причине современными, всегда несовершенными для современников, методами исследований мозга. Поэтому принять идею функционального и конструктивно разрабатывать ее, было и остается делом более трудным, чем ее критика. Такова общяя ситуация в науке - новая идея всегда встречала и будет встречать консервативное сопротивление, которое, если идея истинна, только полезна этой идее, поскольку критика укажет на слабые места. Концепция может, должна окрепнуть и выжить только в борьбе идей.
Поэтому представители другого направления сразу и однозначно отнеслись к идее функционального отрицательно, заявив, что так называемые функциональные расстройства, неврозы есть состояния с пока не высненной органической основой. Стало афоризмом выражение П.Юшара (1883): "Неврозы это незнание возведенное в степень нозологической формы". Анаплогично высказался А.Вейсзеккер: "Диагноз “невроз” указывает скорее на нерешенную задачу, чем на действительное понимание сущности болезни".
В свое время были предприняты и до настоящего времени осуществлется поиск органический причин так называемых неврозов. И следует заметить, что эти усилия были чрезвычайно плодотворны в одном отношении - благодаря этим изысканиям многие заболевания или состояния первоначально объявленные неврозами нашли свою морфологическую, биохимическую или какую- либо другую основу. Точнее, они нашли свое истинное место в архитектонике медицинской науки. Таково свойство великих идей - даже в порыве опровержения ее учеными совершаются открытия.
Р.Дюбуа в 1912 году писал, что нет в медицине более "темного термина, чем невроз". К сожалению, эти слова с полным основанием можно отнести и к нашему времени.
Психологические теории неврозов. В психологических школах очень неоднозначно отнеслись к понятию невроза, но многие направления обязаны ему своим рождением и развитием.
Представители бихевиоризма, например, Н.J. Eysenck .J.,1960, J.Wolpe, 1973, вообще отрицали невроз как самостоятельное явление, а признавали лишь невротические симптомы, как следствие неправильного обучения воспитания, травматического личного опыта. Невроз, по их представлениям, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул. H.J. Eysenck писал:" Нет невроза скрывающегося за симптомом, есть лишь сам симптом".
Гуманистическая психология, например в трудах К.Роджерса (1951) считали, что неврозы есть следствие неудовлеворенности имманетно присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.
Взгляды З.Фрейда широко известны, на их анализе нет неходимости останавливаться подробно. Психоанализ строился на базе невротических расстройств. Здесь невроз, если кратко, представляет собой символическое выражение нереализованных или вытесненных влечений.
А.Адлер считал причиной невроза нереализованное, заблокированное стремление к власти, Уход в болезнь есть свеобразная попытка обретения власти над лицами ближайшего окружения.
К.Хорни источником невроза считала "базальную тревогу", которая возникает у многих людей вследствии дефицита родительской любви в детском возрасте. Из-за этого ребенок, а потом и взрослый, не ощущает себя в безопасности и уход в болезнь является выражением поиска заботы, тепла, любви, безопасности.
В отечественной психологии большое влияние на разработку проблемы неврозов оказал В.Н.Мясищев, который считал, что невроз: "…это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностное противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающими болезненно тягостные для личности переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой утраты. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности". Мясищев выделил три основные типа неврозов, предполагая, что в основе каждого из них лежит специфический внутренний конфликт.
Неврастения - несоответствие между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. Истерия - неспособность личности подчинить реальность своим требованиям, равно как и отказаться от своих требований с учетом реальности. Невроз навязчивых состояний - расщепление личности противоречивыми внутренними тенденциями.
Что можно в целом сказать о психологических теориях невроза. Первое, это то, что практически все психологические теории и школы признают существование невроза, а многие теории не только центрированы, но и своим существаниям обязаны этому явлению. И, второе, что все они в своей основе опираются, концентрируются на отдельных, несомненно реальных механизмах, развития невротического состояния, придавая другим факторам и механизмам (на которые акцентируются другие теории) второстепенное значение. Вегетативные расстройства при неврозах чаще расцениваются как символическое выражение внутренних конфликтов. К несомненным достоинствам психологических теорий относится их последовательность, приемственность теоретического осмысления и попыток практического лечения.
Неврозы в физиологии. Неврозы в мировой физиологии стали целой главой в развитии этой науки, а значение физиологии для медицины переоценить невозможно. Именно здесь возникло понятие экспериментального невроза, которое достаточно быстро, как физиологами, так и клиницистами стало отождествляться с клиническим пониманием этого состояния. Большинству психиатров эти обощения всегда казались и кажутся слишком смелыми и упрощенными. Во-первых, в силу несопоставимости по сложности психической деятельности человека и животного. Во- вторых, в силу огромного несходства воздействующих факторов, как причин неврозов у человека и животных. У человека это чаще всего психо-социальные воздействия, у животных физиологические, витальные. Животных невротизировали (существует такой термин - “невротизированное животное") подвергая их ударам тока, заставляя их голодать, испытывать жажду. Многие животные погибали в этих экспериментах, многие заболевали соматическими болезнями (язвы ЖКТ, инфаркты миокарда, дерматиты и т.д.). Если уж говорить о том, что моделировалось в лабораториях у физиологов, то говоря психиатрическим языком, это был скорее всего физиологический, витальный стресс, а как его следствия - психосоматические заболевания, но вряд ли невротические расстройства. Нетрудно заметить, что в физиологической литературе посвященной неврозам термины: нарушения ВНД, стресс и неврозы используются как синонимы.
И.П.Павлов в начале своих исследований писал, что:" Серьезно аналогизировать невротические состояния наших собак с различными неврозами людей нам, физиологам не знакомым основательно с человеческой невропатологией, является задачей едва ли доступной". Однако спустя буквально 5 лет, после выхода его школы физиологии на мировой уровень, он писал уже другое:" Могу сказать, что касается до нервной клиники, что почти все здесь наблюдаемые невротические симптомы и картины можно понять и привести в связь с нашими патофизиологическими лабораторными фактами. Наши человеческие неврозы понимаются вполне удовлетворительно в свете лабораторного анализа". Свое отношение к психологии он выразил следующим образом: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакции на них со всеми их последствиями т.е. переводить всю психогению и ее симптоматику на физиологический язык».
Таким образом, физиологический подход, как основной, для изучения неврозов для клинической психиатрии вреден, как редукционнный, так как между человеком и самыми высокоразвитыми животными лежит огромная дистация в отношении психического и социального развития. Изучение физиологических нарушений в отношении ЦНС и вегетативных органов, возможно аналогичные, у человека и животных несомненно полезно в плане более углубленного понимания биологических аспектов (нейрохимических, молекулярных) невротических и психосоматических расстройств. Несомненными достижениями физиологии в этой области являются слеующие обобщения. 1. Так называемыми неврозами существенно чаще и легче заболевают животные со слабым типом нервной системы, а во вторую очередь сильным, но неустойчивым типом. 2. Вегетативная патология легче всего развивается в тех оранах, которые ранее болели (концепция второго удара).
Неврозы и клиника внутренних болезней. Интернисты много исследований провели изучая роль имеющейся соматической патологии у больных неврозами. Выяснено, что в подавляющем большинстве случаев она уже имелась до развития невроза. Из этого делался вывод о том, что соматически отягощенные люди легче дают неврозы. Интернистами выделялись эндокринозы, как разновидности неврозов, а гипертоническую болезнь известный терапевт Ланг относил в неврозу сосудодвигательного центра. Следует сказать особо, что благодаря исследованиям интернистов многие состояния ранее квалифицировавшиеся как неврозы потеряли этот статус и обрели гражданство в терапевтических классификациях. Например в начале века выделялся такой невроз: "голодные ночные боли", впоследствии это явление оказалось симптомом язвенной болезни 12 перстной кишки. Из неврозов сердца были вычеркнты состояния обусловленные особой формой и расположением сердца - капельное сердце. Аэрофагия первоначально относимая к неврозам оказалась одним из возможных симптомов гастрита. Сейчас уже трудно поверить, но брониальная астма ранее относилась к органным неврозам. Ваготонический сердечный невроз описанный Eppinger и Hess-ом оказался кардиологическим синдромом состоящим из сочетания брадикардии и экстрасистолии. Пароксизмальная тахикардия так же первоначально расценивалась как невроз.
Неврозы и невропатология. Понятие невроза как нигде более размножилось и развилось в неврологии, получив здесь специфическую и своеобразную окраску. Вполне естественно что подавляющяя масса неврологов не верила в функциональные растройства, исключение делалось в основном для психогенного запуска этих состояний, но дальнейшие процессы понимались сугубо биологически. Именно невропатологами был предложен термин "неврозология", - настолько многообещающей была перспектива изучения этих состояний методами неврологической науки. Неврозов выделяли столько, сколько было известно в неврологии различных более или менне автономных систем или уровней организма. В разное время различными авторами выделялись ангиотрофоневрозы, неврозы травматического происхождения, рефлекторные неврозы местные: приливы крови к лицу, эритема целомудрия на шее и груди, мраморность кожи, акроцианоз с потливостью, профузная потливость, термоневроз, иррегулярный пульс, акропарестезии Выделялись сегметарные рефлекторные, например, хориоидальные кризы со внезапной сонливостью, общей слабостью, с последующим припадком- впоследствии этот невроз оказался разновидностью эпилептического пароксизма. Поучительным будет вспомнить, что неврологами в разное время к неврозам относились следующие заболевания: хорея, сухотка спиннного мозга, водобоязнь, эклампсия, столбняк, многие эпилептические пароксизмы, болезнь Паркинсона, Базедова болезнь.
Eppinger, Hess (1910) сделали попытку выделить в хаосе вегетативной невротической симптоматики две группы вегетоневрозов определяемых по преобладающему тонусу симпатической или парасимпатической нервной системы: неврозы симпатикотонии и парасимпатикотонии. Но эти состояния чаще всего оказывались смешанными и тогда Danielopulo, Sicard преложили, по состоянию этих систем, назвать вегетативные неврозы амфотонией или вегетативной дистонией.
Совершенно недавно М.Г. Айрапетянц и А.М.Вейн предлагали, как диагностически значимого для диагностики неврозов, измерение индекса Хильденбрандта: отношение ЧСС/ЧД.
На современном этапе развития медицинской науки видим ту тенденцию, что область неврозов хотя и курируется до сих отдельными известными невропатологами, но в целом в связи с уточнением этиологии и клинической динамики многих неврозов эта область, совершенно заслуженно, все больше и больше отходит к психиатрии. Невропатологи хорошо изучили сопутствующие неврозам неврологические и вегетативные симптомы, но всю гамму психопатологических расстройств разыгрывающихся в личности могут разработать и использовать для адекватного лечения только психиатры.
Проблема неврозов в психиатрии.
Слудует сказать, что к настоящему времени явно складывается тенденция обретения психиатрией главенства в области изучения неврозов. Это явление, несомненно, положительное, однако ситуация положение дел с семантикой, систематикой и практикой сегодня не вызывает никакого оптимизма. Здесь такие же большие разночтения в понимании, оценке и отношении к функциональному, как и в других науках.
Чисто функциональным явлением считал невроз Р.Дюбуа. Он писал, что: "Неврозы характеризуются одним капитальным фактом: вмешательством психики, умственного представления во все их симптомы”. Ведущим механизмом развития этих состояний по его мнению явлется воображение, которое в условия жизненных трудностей фиксирует и усугубляет состояние человека. Он утверждал, что орагнически эти больные совершенно здоровы, а "невроз различных органов помещается у них в голове". Чтобы подчеркнуть этот факт, Р.Дюбуа предложил называть эти состояния не неврозами, а психоневрозами.
Так же, например, один из соавторов известного руководства по клинической психиатрии, Н.Binder (1967) считает совершенно реальным существование функциональных растройств принципиально без органической основы. Сущностью функциональный состояний он считает количественные изменения в деятельности психики и нервной системы. Неврозы он считает аномальными состояниями и отличие их от функциональных психозов, таких как шизофрения и МДП, по его мнению в том, что при последних психика меняется качественно, а не количественно. Он считает, что для дезинтеграции вызванной неврозом, дело никогда не доходит до распада функциональных образований, как при психозах, где наблюдается настоящий перерыв в развитии личности, разрыв или сдвиг смысловых отношений.
Из этого примера видно, что обсуждение дихотомии психоз-невроз так же имманетно содержит в себе проблему функционального.
П.-Ю. Мебиус (1894) предложил следующее понимание функционального. Функциональные растройства это растройства возникающие психическим путем, а не путем материального повреждения мозга, хотя последующие повреждения касающиеся мозговых процессов могут быть и анатомическими, т.е. органическими (например, инсульт после сильного эмоционального потясения). Он категорически, как не научные, отвергал негативные определения функционального расстройства как такового, при котором отсутствуют посмертные изменения в мозговой ткани, ибо это понятие, таким образом, зависит от технических методов исследования.
Однако явно с большим перевесом в численности сторонников имеет идея функционального, как нераспознанного органического.
Р.Крафт-Эббинг также понимал функциональное, как состояния с невыясненой органической основой. В его классификации есть раздел который называется “Функциональные психозы” (без очевидной органической подкладки) куда он относил психоневрозы (меланхолию в двух видах и манию также в двух вариантах, острое излечимое слабоумие и острый бредовый психоз), а так же раздел психическая дегенерация.
В своих клинических лекциях А.Е. Щербак (1901) пишет: "Само понятие фукнционального весьма несвоеверменно и устрело. Нет ни одного заболевания, в основе которого не было бы анатомо-патологического субстрата и органического процесса, только при некоторых заболеваниях этот субстрат нам известен, а при других неизвестен". Этот автор относился резко негативно к самому понятию неврозов, считая их проявлениями психозов не вполне развитых, а неврастению вообще относит в заболеваниям неврологическим.
Нередко отрицалась необходимость самого понятия невроза, как тормозящего развитие психиатроической науки. Т.И.Юдин (1934), например, утверждал, что эти состояния являются общими неспецифическими изменениями в инициальном периоде самых разнообразных заболеваний. Поэтому выделение этих инициальных расстройств в отдельную категорию, по его мнению, привносит путаницу.
Такие психиатры как Жане, Монаков, Эй, Рюмке видят сущность неврозов в нарушениях мозговых функций вследствии нарушений высокоразвитых регуляторных отделов головного мозга, в следствии чего растормаживаются функции более примитивные. Участие психики в возникновении неврозов признается побочным явлением, иногда провоцирующим явлением.
Многие положения детской психитрии в отношении неврозов, по существу, сливаются с биологическим подходом к этой проблеме. Описываются неврозы у детей до года, даже до 3 месяцев, главными причинами которых считаются соматические заболевания.
Психатры занимающиеся проблемой неврозов у детей, а именно у этой категории больных наблюдается наибольшее многообразие симптоматики, ее пестрота и разночтения в понимании, чаще других склоняются к идее трудности или почти невозможности систематики неврозов, основанной на каких-то общих для этой группы закономерностях. Известный немецкий психолог и психиатр Н.Klages писал:" Нет психоневрозов, есть только один психоневроз". Многие из них считают более адекватным в отношении детей термин "детская нервность", считая ее основными проявлениями следующие растройства: - повышенная возбудимость нервной системы, излишняя реактивность на раздражители, повышенаая впечатлительность, обидчивость, плаксивость, раздражительность, вспышки гнева, пугливость, склонность к страхам, эмоциональная лабильность, излишняя амплитуда эмоциональных реакций, замедленная психическая выравниваемость после эмоциональный реакций, преобладание отицательных эмоций, склонность к сентиментальности, мечтательности, экспансивность, склонность к экзальтации, болезненное самолюбие, застенчивость, психомоторная расторможенность, неустойчивое внимание, нарушения сна. Со стороны ЦНС здесь наблюдаются следующие расстройства: общяя гиперрефлексия, тики, гиперкинезы, заикание, энурез, склонность к синкопальным состояниям, вегетативные дисфункции.
М.И. Йогихес (1929) считал, что симптомы детской нервности бесконечно разнообразны и пытаться их классифицировать - напрасный труд. Как общую тенденцию многие исследователи отмечали в детских неврозах обилие соматической симптоматики и незначительное присутствие психических расстройств.
Чрезвычайно сложными оказались взаимоотношения категорий невроза и психопатий. Многие крупные исследователи, как например, Шнайдер, Груле, а в нашей стране Е.А.Попов, были убеждены, что невроз есть состояние декомпенсации соответствующей психопатии: истерический невроз - истерической психопатии, неврастения -астенической, невроз навязчивых состояний – психастении и т.д. Многие психиатры утверждали, что неврозы могут возникнуть у любого человека, а у психопатов они возникают просто существенно легче.
Были попытки классифицировать неврозы по этиологии: невроз гнева (W.Stowsand, 1928), невроз вины, невроз ожидания, невроз страха. Выделялись неврозы конституционные и приобретенные, по специфике социальной ситуации: неврозы руководящих работников, неврозы актеров, военные неврозы, окопные неврозы. Была попытка разделить неврозы при преобладании ситуационных или конституционнных факторов. Известна длительная и невнятная ситуация с понятием травматическго невроза.
Многие современные психиатры подчеркивали неотчетливость границ даже трех основных неврозов. В неврастении довольно часто наблюдается выраженныей депрессивный компонент, поэтому наряду с гипостенической и гипрестенической формами предлагали выделять и депрессивную форму. В неврозе навязчивых состояний часто обнаруживаются (А.А.Портнов, Д.Д.Федотов, 1957) неврастенические проявления. В структуре практически любого невроза психиатры нередко находили истерические вкрапления.
В отношении этиологии неврозов существовали самые разноречивые представления. В традициях биологической интерпретации многие известные психиатры считали невроз неспецифическими состояниями могущими возникать вследствии самых разнообразных причин: черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений. Некоторые считали, что невроз может быть инициальным этапом эпилепсии, мозгового атеросклероза, включаться в структуру эпидемического энцефалита.
Отрицали клиническую реальность невротических состояний представители антипсихиатрии, которые утверждали, что то, что клиницисты понимают как невроз, есть не что иное как нормальное поведение в ненормальном обществе. Невроз есть защита личности от больного общества.
С повялением учения о психических реакциях было внесено предложение устранить понятие неврозов как самостоятельной группы заболеваний и считать их реакциями, хотя бы невротическими (О.Бумке, 1924).
В отечественной литературе наибольшее распространение получило представление о психогенном происхождении неврозов. Эти представления допускали вегетоневрозы, но как функциональные, обратимые состояния дисфункций вегетативных по форме, но психогенных по происхождению.
А.М. Свядощ, например, подчеркивает сущность патогенного воздействия при развитии неврозов как чисто информационное, не сводимое следовательно к материальным процессам. Он писал, что психогенная этиология неврозов состоит в воздействии сигнального, информационнного значеия раздражителя. Но, тем не менее, как отмечал этот автор, масса описателного материала посвящена неврологическим, сомато-вегетативным растройствам при неврозах. Лечение, также предлагается не этиологическое, информационнное, а фармакологическое, т.е. биологическое.
Значительный интерес представляют наблюдения Boas, Noorden, Bergmann, которые обнаружили, что органные неврозы в отдельных случаях могут переходить в органические заболевания соответствующих органов.
Физиологический подход присутствует до настоящего времени и в психиатрии. Питтс и Макморе, например, в недавно вышедшем учебнике психиатрии утверждают, что у больных с неврозом страха повышено содержание лактата в крови. При внутривенном введении лактата у здоровых возникало чувство страха, а при введении кальция он купировался. Авторы уверены что невроз страха это соматический синдром с хронической гиперфункцией гормонов надпочечников, наследственным дефицитом кальция и повышенным образованием лактата.
В американской психиатрии получило достаточно широкое распространение представление о том, что функциональное не может существовать без органического и наоборот. Проблема таким образом просто снимается, так как нет противопоставления этих понятий, а есть две стороны единого целого и их разделение есть чисто интеллектуальная операция. У заболеваний известных как функциональные просто на сегодня не известны органические основы.
Отказано в самостоятельном существовании неврозам в МКБ-10, однако, термин невротический как эквивалент неглубоких, преходящих, поведенческих проблем здесь остался. Эта ситуация разительно отличается от МКБ-9, где неврозы, несмотря не некоторую явную сомнительность некоторых форм представлены достаточно широко, но главное, что они существовали, как категория.
Все без исключения психиатрические систематики неврозов, даже внутри отдельно взятой страны, в одно и то же время представляют собой конструкции рушащиеся даже от слабого нажима. Если попытаться составить список симптомов используемых различными школами, то мы обнаружим, что его, этот список можно обнаружить в любой другой системе. Т.е. становится очевидным, что мы имем дело с одним и тем же материалом, семантическим полем, и границы между отдельными формами неврозов выбираются совершенно произвольно, в зависомости от преподчтений того или иного автора.
В настоящем сообщении не ставилась цель подробного исторического обзора проблемы неврозы. Хотелось лишь подчеркнуть несколько принципиальных моментов учет которых может быть полезен в попытке оценить сложившуюся ситуацию и наметить выход из нее.
Первое. Исторически понятия функцинального и невротического оказались тесно слитыми, иногда даже синонимичными. Статус функционального до настоящего времени в клинической психиатрии неустойчив, многие сомневаются в его реальности.
Второе. Поскольку термин невроз появился ранее описания его конкретных форм, в настоящее время существует невероятный произвол в употреблениях этого понятия и однокоренных с ним терминов, что создает невероятную семантическую путаницу, делающуую сегодня диалог специалистов в этой области мало продуктивным.
Третье. Само существование неврозов ставится до сих пор под сомнение многими весьма авторитетными психиатрами. У большинства психиатро есть больше интиутивно, чем научно обоснованное мнение, что неврозы это клиническая реальность. Каков же выход?
Наиболее целесообразым нам представляется следующий выход из сложившейся сложнейшей ситуации. Необходима базовая модель, которая в известной мере будет договорной, что совершенно неизбежно в силу инверсной динамики изучения этого явления: от общего к частному.
Такая модель могла бы послужить хотя бы временным ориентиром, точкой отсчета, системой координат для упорядочивания этой огромной семантической области. Как нам представляется эта модель должна отвечать следующим критериям:
1. Не отмежовываясь категорически от всех накопленных данных в области физиологии, клиники внутренних болезней, невропатологии эта модель должны быть построена в классических клинических традициях.
2. Она должна быть основана на наиболее бесспорных общих клинических положениях, прошедших проверку временем
3. Она должна быть синтетической, т.е. направленной на понимание механизмов единых для большинства неврозов и всей группы психогнных расстройств.
4. Она должна соответствовать клинической реальности и покрывать наиболее изученные и описанные формы неврозов.
5. Она должна давать качественные, а не количественные критерии для дифференциации понятий центрированных на термине “невроз”: невротическая реакция, невроз, невротическое развитие.
Невозможность построения модели отвечающим этим критериям или ее неадекватность, диагностическая неопределенность может считаться аргументом в нереальности. ненаучности самого понятия невроза. Естественно, что модель не может быть единственной, их должно существыовать несколько, они должны конкурировать между собой за право считаться более адекватной, но на сегодняший день попытки системного построения подобных моделей почти не предпринимаются, чем и оправдано настоящее сообщение.
Итак, попытаемся построить клиническую модель невроза опираясь на следующие конечно чисто конвенциональные допущения:
1.Будем исходить из предположения, что неврозы существуют как клиническая реальность, иначе нет смысла пытаться что-то моделировать.2. Функциональные психические расстройства являются реальностью отличающейся от расстройств имеющих органическую природу. 3 Примем как рабочий инструмент вышеописанную модель структуры личности. 4. Психогенные воздействия будем понимать в плане критериев К.Ясперса, с учетом вышеизложенных уточнений и дополнений.
Термины невротическая реакция, невроз, невротические развития стали общеупотребительными, и большинство психиатров признает за этими понятиями определенные клинические реальности. Однако критерии для их дифференцировки берутся чаще всего чисто количественные, с использованием условных или среднестатистических сроков. Это вызывает крайнее неудовлетворение, и в наших построениях постараемся опираться на критерии качественные, а не количественные. Построим ряд невротических расстройств по принципу их возможного утяжеления. Самой легкой по тяжести, несомненно, окажутся невротические реакции, однако, мы должны отличать их от нормальных адаптационных реакций, из которых они явно и постепенно вытекают. Адекватная терапия и должна приводить к превращению реакций невротических в реакции адаптационные.
Адаптационные реакции. Это нормальные реакции, свойственные каждому здоровому человеку. Характеристика этого нормального явления, данная клиническими терминами, не может вызывать удовлетворения, но понятийный аппарат в этой области не отработан и поэтому приходится довольствоваться понятиями клинической психопатологии со всеми издержками этой ситуации.
Адаптационные реакции возникают в ответ на какую-либо задачу, проблему имеющую для индивида значимый характер. Можно сказать, что от успешного решения этой задачи зависит состояние или уровень какого-то вида адаптации – производственной, социальной, внутрисемейной или интерперсональной. Т.е. адаптационное напряжение вызывается напряжением первичных инстинктов социальной интеграции и социальной самореализации или их сочетанием.
Возникает адаптационное напряжение, являющее собой мобилизацию нервно-психических ресурсов личности, причем, какой-либо сомато-вегетативный аккомпанемент отсутствует – гомеостаз организма остается интактным. Проблема становится психологической доминантой, что выражается в концентрации мышления, воли, памяти, внимания и т.д. (всех психических функций) на ее структуре, динамике, вариантах ее разрешения. Личность сохраняет над собой полный психический контроль и поэтому ролевое поведение не страдает, остается на прежнем уровне. Решенная задача, преодоленная ситуация в идеале становится жизненным опытом человека.
Попробуем описать хотя бы приблизительно возможные адаптационные (нормальные) реакции, в порядке их предположительной эффективности. Самые эффективные адаптационные реакции ? это те, которые в литературе называются “мировоззренческий сдвиг”. Возникает какая-либо задача, требующая решения. Если человек оказывается способен себя мобилизовать, актуализировать, обновиться, расширить свою личность до нового опыта, выйти на уровень понимания, на котором текущая проблема оказывается частным случаем некоторого класса явлений – это лучшее, что можно пожелать человеку в подобной ситуации. Такие возможности предлагает, например, любая развитая форма религии или философии, которые в клиническом смысле обладают колоссальными психотерапевтическими возможностями. Ведь в любой религии, в любой философской системе есть осмысление трагического, травматического, как неизбежности жизненного пути. Возьмем для примера буддизм. Здесь все несчастия, огорчения, беды и проблемы являются результатом созданной самим же человеком кармы. Здесь все точно отмерено и дозировано – это закон. Здесь нечему удивляться, роптать, не на что жаловаться – нужно просто все исправлять, если человек хочет совершенствоваться дальше. В таком мировоззрении понятие психогенного теряет всякий смысл.
Возьмите христианство. Что такое неприятность, психическая травма, горе, несчастье в этой религиозной традиции? Это следствие греховности человеческой природы в принципе. Всеведущий Бог дает каждому страдание, как возможность искупления греха. Т.е. страдание ценно и спасительно. Во-вторых, по милости Божьей ничего не дается сверх меры и человек знает, что со случившимся с ним несчастьем он, в принципе, имеет силы с Божьей помощью справиться.
Люди, которые способны на гребне жизненного напряжения обратиться к религии или философии получают абсолютную психологическую помощь на очень высоком уровне. В психотерапии, на сегодняшний день, психотерапевтические подходы большей частью технические, манипулятивные, а экзистенциальные запросы человека удовлетворяются плохо. А здесь уровень семантический, мировоззренческий, т.е. очень высокий.
Следующий адаптационный механизм в литературе часто называют рационализацией. Это способность человека рационально оценить, проанализировать сложившуюся ситуацию. В чем адаптационный эффект этого механизма? Во-первых, чтобы рационализировать, рассуждать, человек должен эмоционально отстраниться от ситуации, которая вызывает напряжение. Широко известно, что сильное эмоциональное напряжение снижает эффективность интеллектуальной деятельности. Во-вторых, рационально рассуждая, человек способен оценить структуру возникшей ситуации, проблемы, возможные варианты ее разрешения. Человек как бы размечает ближайшую жизненную траекторию, «картографирует» свою ситуацию. Неопределенное будущее, которое всегда содержится в любой психогенной ситуации (и неизбежно порождает тревогу) в рациональном конструировании делается понятнее, оно как бы моделируется, а потому осваивается и человек спокойнее идет на решение проблем.
И даже, если ни один из вариантов не реализовался, все равно проделанная работа души приводит к результату - человек легче находит новое решение, потому что он запустил работу своего интеллекта.
Более простой, чем предыдущие, адаптационный механизм - это вытеснение. Человек просто изгоняет из сознания неприятную ситуацию, отворачивается от нее внутри самого себя. Этот механизм усиливается, если возникает какая-нибудь доминанта, и человек отвлекается от неприятной проблемы. На сегодняшний день не совсем понятно, может ли человек сознательно пользоваться этим механизмом. Есть люди, обладающие этим механизмом в совершенстве, иногда, к несчастью, это часто люди без совести. Этот адаптационный механизм очень важен в повседневной жизни, поскольку она полна нелепых, раздражающих, отнимающих жизненные силы ситуаций, которыми нам просто некогда заниматься серьезно. Они достойны только вытеснения.
Существует механизм катарсиса. Он состоит в том, что человек какой - то интенсивной деятельностью создает эмоциональный разряд, выброс энергии, который как бы гасит эмоциональное напряжение угнетающей проблемы. Это перевод, сброс энергии из одного русла в другое. Это может быть физическая нагрузка, спорт, баня, напряженная поездка, путешествие и т.д. В повседневной жизни мы видим постоянно действующие катарктические механизмы. В состоянии сильного стресса люди бьют посуду, дерутся, или более конструктивно, – куда либо уезжают, идут в баню. Человек, который просто нервничает, может что-то теребить в руках, ходить в волнении из угла в угол, теребить пуговицу и т.д. Употребление алкоголя в подобных ситуациях можно в известном смысле так же считать катарктическим действием. У юмора и смеха как утверждают специальные исследования много функций. Одна из них явно катарктическая. Мышечные спазмы, содрогания тела, несомненно, являются выбросами энергии накопившегося напряжения. Как известно, что люди неумеренно смеющееся, как, например, нередко дети, устают от этого, потому что смех это мышечная и вообще физиологическая работа. Существует такая психотерапевтическая техника, как смехотерапия. Сеансы направлены на то, чтобы вызвать смех у пациентов, который в достаточно большом количестве вызывает снижение эмоционального возбуждения и просто повышение настроения. Или, так называемая терапия «первородного крика», которая направлена на выброс отрицательных эмоций и тем самым облегчение состояния пациента.
Возможна еще реакция избегания, бегства. Человек может совсем не решать проблему, а просто уйти от нее. Например, сменить место жительства, поменять работу, развестись с супругом, физически убежать с поля боя или отвернуться и уйти из конфликта может быть бросив в конце какую-нибудь эффектную фразу. Иногда, при нелепых психотравмирующих ситуациях это единственно правильный выход.
Нормальный человек в меру своей гармоничности может использовать любую адаптационную реакцию, выбрать любой алгоритм адаптационного поведения. Ситуации определяют, какая реакция подходит к ней больше и развитые, гармоничные люди владеют одинаково всем набором. Если же человек менее развитый владеет только тремя последними механизмами, то при накоплении психотравматических факторов адаптация может быть нарушена. Эти реакции конкретно ситуационны, они лишь в небольшой степени формируют жизненный опыт. Психопатические личности именно и пользуются каким-то одним типом реагирования, что чрезвычайно затрудняет их адаптационные возможности. Например, эксплозивная личность чаще всего отвечает раздражением, агрессией, демонстрацией своей силы и независимости, что в большом ряде случаев гарантирует им некоторый адаптационный гомеостаз. Вместе с тем подобная стратегия иногда приводит к аналогичным ответным действиям окружающих, а те, в свою очередь, к тяжелым конфликтам.
Вот ориентировочный и далеко не точный список адаптационных реакций, которые существуют у любых здоровых людей. У некоторых людей нередко превалируют те или иные адаптационные реакции, но в принципиально этот список общий для всех людей.
Итак, у любого человека в адаптационной ситуации мы можем определить ряд важных для нас клинических признаков. Первое. У человека не наблюдается никакого аффективно-суженого сознания, но у него есть признаки наличия психологической доминанты. Сознание у него клинически абсолютно ясное. Это состояние практически незаметно для окружающих и лишь близкие люди видят внутреннее напряжение, знают о проблеме, морально поддерживают, помогают чем могут. Здесь человек находится в состоянии повышенного тонуса, доминанты. Второе. У человека сохранился весь набор ролевого поведения, т.е. он выполняет и контролирует все свои социальные роли. Третье. Мы не можем обнаружить клинически никаких признаков вегетативного аккомпанемента, соматически это совершенно нормальное состояние.
Невротические реакции.
В тех случаях, когда психический стресс либо возникает внезапно, неожиданно, либо он накапливался некоторое время - адапатационные механизмы личности могут временно не справится с возникшим психоэмоциональным напряжением. Невротические реакции это срыв адаптационных механизмов, возникающий под влиянием мощного первого или очередного, но уже истощающего возврата значимой личностной проблемы. Невротические реакции характеризуется своим специфическим набором компонентов или признаков. Они качественно отличаются от адптационных реакций.
Происходит срыв ролевых функций и человек, подвергшийся психогении не способен вести себя так, как того требуют общепринятые правила поведения, допустимые для человека данного возраста, пола, социального статуса, конкретной социальной ситуации. Возникает аффективно-суженное сознание. Поведение человека в этой ситуации становится характерологическим, т.е. присущим ему в соответствии с его темпераментом, типом нервной системы, его ядру личности, его истинным и теперь уже не скрываемым отношением к данной травматической для него ситуации, к конкретным людям, участвующим в ней. Одни люди начинают проявлять агрессию, другие начинают плакать, рыдать и жаловаться, третьи возбуждаются и начинают привлекать внимание окружающих людей и искать у них помощи и поддержки, некоторые впадают в эмоциональное оцепенение, уходят в себя и «теряют дар речи». Отдельные люди не выдерживая напряжения убегают или физически удаляются уходят, хлопнув дверью. Очевидно, что все варианты поведения описать невозможно - спектр поведенческих реакций огромен и строго индивидуален.
После того как невротическая реакция стихает, заканчивается, человек всегда осознает некоторый сомато-вегетативный дискомфорт, несомненно, остаточный от бывшего вегетативного аккомпанемента стресса. Ощущения здесь так же очень вариабельны – это могут быть слабость в конечностях, общее утомление до истощения, чувство тяжести в голове и теле, головокружения, потливость, сердцебиение, покраснение или побледнение кожи, особенно лица. Это могут быть преходящие расстройства кишечника или мочеиспускания и т.д. Человек, давший невротическую реакцию, после того как она завершилась, всегда критически относится к своему поведению и состоянию. Он недоволен собой и осознает то, что вел себя не лучшим образом, что он вышел из привычного стереотипа, что слишком сильно расстроился, сожалеет, что «распустил себя», не сдержал своих чувств, понимает, что подобные состояния вредны для здоровья.
Следует отметить, что невротические реакции при таком понимании являются достаточно кратковременными состояниями. Они прекращаются достаточно быстро в силу определенного ряда причин. Психотравмирующая ситуация т.е. конфликтные отношения в этих случаях перешли на новый уровень, что либо истощает эмоциональный заряд участников конфликта, либо останавливает агрессивную сторону, которая, в свою очередь, либо удовлетворена, либо, наоборот, непрятно поражена полученным эффектом. Может произойти вмешательство окружающих людей, которые остановят развитие ситуации дальше, либо сам пострадавший берет себя в руки и успокаивается. Нетрудно заметить, что единичные невротические реакции, являющиеся по своей клинической структуре патологическими состояниями в силу своей кратковременности могут встречаться у психически совершенно здоровых людей и не служат поводом обращения к психиатру. Эти тенденции являются характерными для пограничной психиатрии – в психике здоровых людей могут появиться психические отклонения не глубокого уровня, а у больных с пограничными состояниями в психике продолжают действовать нормальные психологические механизмы.
Неврозы. В тех случаях, когда психотравмирующая ситуация затягивается, усугубляется, что вызывает учащение и утяжеление невротических реакций, возникает угроза срыва адаптационных механизмов более глубокого, уже витального уровня. Сомато-вегетативный аккомпанемент психического стресса становится более брутальным, приближаясь по своей насыщенности к болезненному состоянию. Именно в таком периоде мобилизуются защитные механизмы уже подсознательного уровня. Человек в таком состоянии начинает акцентировать внимание на своем соматическом состоянии. В поле зрения попадают все признаки вегетативного стресса имеющиеся у данного субъекта. Происходит спасительная смена установки, которая смещается в область физического самочувствия. Этому чрезвычайно способствует то, что длительно существующая тревога приводит к развитию гипервентиляционного синдрома, сопровождающегося серьезными, хотя и обратимыми, физиологическими сдвигами.
Развивается гипокапния, гипоксия, дыхательный алкалоз, который в свою очередь производит большие перестройки обмена веществ и всех физиологических процессов. Гипокапния вызывает спазм мозговых артерий мелкого и среднего калибров. Алкалоз приводит к гипогликемии и вызывает дисбаланс электролитов - калия, кальция, магния, фосфора, натрия. В условиях закисления внутренней среды организма происходит повышение тканевого потребления кислорода (тканевая гипоксия), в том числе и мозга и снижение уровня внеклеточного содержания кислорода. Алкалоз ведет к повышенной возбудимости нервно-мышечной ткани, что в свою очередь облегчает развитие мышечно-тонических и тетанических феноменов. Именно поэтому гипервентилляционная проба, известная еще в донаучной медицине как метод выявления скрытой эпилепсии, облигатно используется при ЭЭГ. Мышечные спазмы, особенно дыхательной мускулатуры, приводят к переутомлению мышц, болевым ощущениям, которые больные чаще всего толкуют как сердечные боли, что дало повод к названию “невроз сердца”. Скованность дыхательной мускулатуры приводит к ощущению неполноты вдоха, нехватки воздуха, кома в горле, сдавления грудной клетки, появлению кашля, одышки, чувства першения в горле. Это запускает первый порочный круг и больные, нередко, начинают контролировать дыхание, еще больше его учащая и углубляя мышечные и дыхательные расстройства. Появляются парестезии, чувство дискомфорта в мышцах, боли, спазмы, артралгии. Со стороны сердца наблюдаются лабильность пульса, экстрасистолия, синусовая тахикардия, повышение артериального давления. Со стороны ЖКТ - нарушения перистальтики, вплоть до появления тошноты, рвоты, поносов, аэрофагии, вздутия живота, метеоизма, отрыжки. Могут быть колебания температуры тела. Со стороны нервно-психической сферы - сужение сознания, обмороки, головокружение, координационные нарушения. Все вышеперечисленное в свою очередь ведет к усилению базовой тревоги, вплоть до так называемых панических атак. Люди в таком состоянии постоянно ощущают внутреннее напряжение, утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, цефалгии, ухудшение работы памяти, появляются расстройства сна, кошмарные сновидения. Болевой синдром ведет себя двухфазно - в начале гипервентиляции боли появляются, а при ее углублении они ослабляются. Гипервентиляционный синдром изучался невропатологами, и поэтому психиатрическая оценка этого состояния будет предположительной и основанной в основном на литературных данных.
В неврологической литературе чаще всего встречается мнение, что гипервентилляционнный синдром в подавляющем большинстве случаев вписывется в понятие невроза, истерии, психогенного расстройства в широком смысле этого слова. И даже исчерпывает это понятие. Однако ограничится этим для психиатров означало бы сузить проблему. Есть различные экспериментальные данные говорящие о том, что мы здесь имеем дело с целым регистром психических расстройств.
1. В одном из эксперименов Sargant (1946) в помещении, где находились больные с явно невротическими расстройствами в сочетании с гипервентилляционным синдромом, незаметно подавался углекислый газ и все расстройства купировались. В экспериментах Okkel c с соавторами (1961) на добровольцах было показано, что при длительной гипервентиляции возникает состояние трудно отличимое от алкогольного опьянения.
2. Состояния гипервентилляции легко провоцируют липотимические (предобморочные) остояния, синкопальные состояния (обмороки), эпилептические припадки.
3. Исследователями выявлено повышение порогов восприятия, сужение объема и устойчивости внимания, его истощаемость, трудности концентрации.
4. Отмечаются когнитивные нарушения, затрудненность осмышления происходящего, слабление памяти.
5. Патофизиологически гипервентилляционнный синдром сопровождается гиопксией мозга, дициркуляторными нарушениями, снижение активности ретикулярной формации и коры головного мозга, снижение уровня бодрствования мозга.
6. Широко известны случаи развития гипервентилляционнного синдрома в структуре психоорганического синдрома различного генеза - энцефалитах, мозговых инсультах, опухолях мозга.
Т.о. можно со всеми основаниями заключить, что гипервентиляционный синдром является, возможно, одной из самых легких степеней или самыми начальными проявлениями синдрома (а точнее, группы синдромов) помраченного сознания. Пусть нас не пугает тяжесть этого термина, поскольку вся симптоматика этого состояния (помраченного сознания) в начальной фазе своего развития является полностью обратимой, т.е. симптоматика является комплексом функциональных расстройств. Пока, на уровне гипервентилционного синдрома, психофизиологические нарушения носят количественный, а не качественный характер, как при развернутых вариантах синдромов помраченного сознания. В этой стадии нарушения не имеют под собой патоморфологической основы, органического поражения в истином смысле этого слова. Естественно, что в этих условиях внушаемость и, что очень важно, самовнушаемость больных резко возрастает. В сознание проникает большое количество сигналов от неадекватной работы физиологических систем, что в силу повышения внушаемости производит соответствующее влияние на психическое состояние больного.
Далее на фоне вышеописанных психофизиологических сдвигов возникает очень интересное и сложное защитное явление условно названное нами «концепции болезни». Оно состоит в том, что установка сознания концентрируется на факте своего плохого самочувствия. Происходит спасительное для психики смещение акцента переживаний с психической травмы на сомато-вегетативный аккомпанемент стресса. Причем больной остается полностью ориентированным в моменте начала заболевания, его причинах. Пациент, как правило, на этом этапе обращается к врачам-терапевтам, во-первых, в поиске помощи, и, во-вторых, для бессознательной социализации новых акцентов своей ситуации, «концепции болезни». Здесь мы видим не что иное, как актуализацию ролевого поведения и условно выгодной становится именно роль больного человека. Получив подтверждение у терапевта о реальности болезненного состояния (чаще всего диагнозом ВСД), больной начинает манипулятивно воздействовать демонстрацией факта своего плохого самочувствия и подтвержденного заболевания на источник своего стресса (а, как правило, это всегда конкретные и достаточно близкие люди). Больной предъявляет свое плохое самочувствие, явно или намеками, и своим поведением обличает обидчиков, призывает окружающих помочь, посочувствовать. Как показывают литературные данные, подавляющее большинство больных этой категорией начинают свой ««невротический путь» с терапевтов, несколько реже с невропатологов.
Следует сказать, что в большом проценте случаев эта тактика приводит к положительным результатам, и напряжение психотравмирующего давления спадает, или даже травмирование прекращается вовсе. В большинстве случаев это выражается в нормализации поведения супруга, супруги, детей, близких родственников, в ослаблении прессинга с их стороны. Мужья прекращают пьянство, изменять женам, сотрудники перстраивают свое поведение, дети начинают выполнять требования родителей и т.д. Т.е. невроз в большом проценте случаев самокупируется, поскольку послабляется причинный фактор и больной человек не попадает в поле зрения психиатра. Эта ситуация совершенно логична для всей области пограничной психиатрии – некоторые патологические ситуации естественным образом разрешаются в жизни, другие же требуют профессиональной медицинской помощи.
Если травмирующий фактор не устраняется, не послабляется, то состояние больного затягивается, хронифицируется – больной начинает уже постоянно обращаться к врачам. Как правило, на этом этапе возникает ятрогенное усиление симптоматики, поскольку терапевты не находят объективных подтверждений состоянию больного, назначают новые и новые обследования, начинают консультировать пациента у невропатологов или психиатров. Опрос терапевтов в отношении этой категории больных показывает, что у врача-терапевта они вызывают большое напряжение, даже раздражительность, поскольку врачи интуитивно чувствуют, что эти пациенты «ушли в болезнь» не имея реальной сомато-вегетативной патологии. Невропатологи, чаще всего, уверенно пытаются лечить невротическое состояние, поскольку традиционно неврозы до сих пор описываются в их литературе и они убеждены в своей компетенции. По нашим наблюдениям, случаи излечения неврозов у невропатологов на самом деле являются ситуациями, когда само попадание больного уже не к терапевту, а к неврологу расценивается всеми окружающими как более высокая степень страданий, чем у тех, кто лечатся у терапевта. Далее возникает уже вышеописанный механизм реагирования окружающих, причастных к психическому травмированию и психогенное давление снижается по своему напряжению. Необходимость в неврозе, как в защитном образовании послабляется или исчезает совсем и состояние больного постепенно улучшается. На этом фоне фармакологические средства, нормализующие вегетативные функции и психическое состояние играют, несомненно, положительную роль. В случаях, когда этого послабления не происходит и состояние больного остается плохим или даже ухудшается в силу актуального наличия затяжной психотравмирующей ситуации, то рано или поздно больной попадает на прием к психиатру. Нередко видимость этого ухудшения возникает за счет усиления ролевого поведения, что выражается в большей демонстративности, яркости и красочности предъявления симптоматики (заострение истерического компонента состояния). Этот факт (направление к психиатру), в свою очередь, согласно распространенным культуральным представлениям, свидетельствует о предельной степени неблагополучия нервной системы человека и на этом витке динамики невроза травматическая ситуация вновь может ослабнуть практически при любом виде лечения со стороны специалиста.
Очень важно отметить одну тенденция в динамике невротического состояния. Она состоит в том, что при явном снижении порога чувствительности к травматической ситуации у больных наблюдается относительное повышение порога чувствительности к другим стрессам, не имеющим прямой связи с основной психогенией. В беседе пациенты свои прошлые проблемные ситуации оценивают более облегченно. Они словно подчеркивают, что до развития актуальной сейчас ситуации их жизнь вообще была не просто удовлетворительной, а даже хорошей. Очевидно, что такая переакцентировка является выражением стремления больного подчеркнуть тяжесть своего страдания, поскольку в бытовом сознании внезапные страдания оцениваются как более тяжелые. Иногда их поведение посит характер практически полной ареактивности на психогенные факторы другой модальности. Это вполне понятно в силу общей концентрированной направленности психики больного неврозом решить конкретную психотравмирующую ситуацию.
Таким образом, в предлагаемой модели мы наблюдаем следующий комплекс признаков, облигатный для любой разновидности невроза. Это следующие параметры: 1. Суб- или депрессивный фон настроения. 2. Астенические симптомы. 3.Сомато-вегетативные расстройства функциональной природы. 4. Усиление ролевого и манипулятивного поведения (истерический компонент). 5. Осознание (фиксация в сознании) причин приведших к заболеванию. Эти признаки должны быть определяемы при любой разновидности невротического состояния.
При таком подходе к пониманию невротических состояний снимается проблема дифференциальной диагностики различных видов неврозов, поскольку это состояние оказывается комплексным, полифоническим, где на паритетных началах сосуществуют различные расстройства. Существует как бы «единый невроз», а в зависимости от большего удельного веса тех или иных симптомов можно, чисто условно, выделять уже ранее известные виды неврозов. Так, например, при преобладании ролевого, манипулятивного поведения невроз выглядит как истерический, но в его структуре будут присутствовать депрессия, астения, сомато-вегетативные или даже псевдоневрологические симптомы, а также понимание причин своего заболевания. В случае преобладания астенических расстройств картина будет укладываться в неврастению или астенический невроз, но в нем будут и сомато-вегетативные и депрессивные и соответствующее ролевое поведение и понимание причин приведших к болезненному состоянию (переутомление). В случаях преобладания сомато-вегетативных расстройств состояние оформляется в ипохондрический невроз. При преобладании жалоб на сниженное настроение невроз будет выглядеть как депрессивный и т.д.
Невротические развития.
При утяжелении, а главное, более длительном существовании психотравмирующей ситуации возникают дальнейшие процессы приспособления больного к хроническому психическому стрессу.
Здесь происходит качественная перестройка невротической структуры. Начинает размываться «концепция болезни» – она превращается в «концепцию неудавшейся жизни». У больного растворяется в сознании момент начала заболевания, как граница благополучного и неблагополучного периодов жизни. У пациентов развивается ощущение, что вся жизнь была цепью неудач и несчастий, что люди относились к ним всегда несправедливо, что им не дали в свое время хорошего воспитания и образования и т.д. Углубляющаяся депрессия толкает к кататимному переосмыслению жизни, и она (сама жизнь) начинает казаться не сложившейся, - человек начинает думать, что ему всю жизнь не везло и его заболевание – эпизод в длинной цепи несчастий. Больной превращается в занудливого, ворчливого человека, способного говорить только о своих несчастиях. Их эгоизм и центрированность на проблемах собственной личности иногда просто поражает. Больные начинают навязывать разговоры о своих неприятностях, самочувствии окружающим. Последние, рано или поздно начинают реагировать на это весьма негативно, что приводит, в свою очередь, к усилению конфликтности. Заметна тенденция посеять в возможно большей круге окружающих лиц чувство вины, что заставляет лиц испытывающих такое чувство активнее предлагать свою помощь. Стремление вызвать у окружающих чувство вины является подчас весьма тонким манипулированием, напоминает какую-то патологическую игру. При невротическом развитии исчезают колебания в степени выраженности нервно-психических расстройств, и состояние становится непрерывно тягостным для больного без периодов послабления. Больной в ответ на любое стрессовое воздействие начинает реагировать обострением невротического комплекса. Эти состояния иногда бывает трудно отличить от вялотекущей неврозоподобной шизофрении, поскольку во внутренней картине болезни затушевывается и маскируется психогенный стержень состояния. Таким образом, для диагностики невротического развития необходим следующий набор симптомов: 1. Постоянно депрессивный фон настроения 2. Постоянное присутствие функциональных сомато-вегетативных расстройств. 3. Фиксированная роль больного, становящаяся единственной формой ролевого поведения. 4. Трансформация «концепции болезни» в «концепцию неудавшейся жизни» 5. Размывание в сознании больного запускающего психотравмирующего фактора 6. Универсальность реагирования усилением невротической симптоматики на любой стрессовый фактор.
В случаях невротического развития личности практически уже невозможно бывает различать формы состояния. Возникает достаточно монолитный конгломерат с незначительными колебаниями в степени выраженности тех или иных компонентов невротического состояния. Первичная диагностика невротического развития личности представляет подчас немалые трудности, поскольку больные в большой степени искаженно излагают историю своего заболевания. В массиве жалоб непросто вычленить начало невроза, уточнить его динамику. Внешне больные начинают напоминать давно страдающих больных с неврозоподобной вялотекущей шизофренией у которых, действительно, чаще всего не прослеживается динамика, характерная для психогении и общая картина становится аморфной и невнятной. О трудностях диагностики в этих случаях в свое время много писала Н.С. Лакосина.
Динамика невротических расстройств. Общая оценка клинической динамики невротических расстройств показывает, что психогенные процессы могут пойти по следующим направлениям:
1. В случаях постепенного усиления травматического воздействия возможно разворачивание симптоматики по схеме утяжеления в плане вышеописанных тенденций – адаптационные реакции – невротические реакции – невроз – невротическое развитие личности. Сроки перехода симптоматики на каждый новый уровень оценивать можно только приблизительно. Главной опорой в диагностике каждого этапа должны быть качественные трансформации симптоматики. При катастрофальном утяжелении психотравмирующего воздействия, а так же при первичном тяжелом психическом травмировании, могут развиться какие-либо реактивные психозы, описание которых не входило в задачу настоящего сообщения.
2. При послабении или исчезновении внешнего психотравмирующего воздействия возможно самокупирование невротических расстройств на любом этапе вышеописанной динамики, хотя уровень невротического развития личности в практическом смысле вряд ли обратим. В практике мы не наблюдали ни одного такого случая. После неврозов всегда остаются резидуальные постреактивные явления.
3. Соматизация невротической картины. На любом уровне тяжести невротических состояний у больного возможет срыв, пробой психосоматического барьера и может развиться какое-либо уже не функциональное, а реальное психосоматическое заболевание. В этом случае больные, как правило, выпадают из поля зрения психиатров и наблюдаются у терапевтов. Если в специализированных отделениях неврозов больным оказывается эффективная терапевтическая помощь и у них остаются психогенные обстоятельства, то такие больные могут долгое время оставаться во взаимодействии с психиатрами, но это бывает редко. Истинное соматическое заболевание чаще всего уничтожает невротические расстройства. Дело в том, что соматическая болезнь приводит стрелки с проблем психологической адаптации на витальные проблемы. Здесь возникает угроза физическому здоровью, напрягается инстинкт физического самосохранения и психогенная ситуации, хотя и не исчезает полностью, но в разной степени дезактуализируется. От нее остается депрессивный фон, может оставаться и манипулятивное поведение, которое теперь может обслуживать соматическую болезнь.
Проблемы дифференциальной диагностики. Любая модель устанавливает некоторые разграничения со смежными явлениями. Вышеописанная модель структуры и динамики невротических расстройств так же требует установления границ с другими феноменами клиники пограничных расстройств.
Неврозы и шизофрения. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний порождает трудности лишь в случаях вялого течения шизофренической симптоматики, когда клиника инфильтрирована нечеткой симптоматикой, изменчивой картиной, соматическими жалобами. Главный опорный момент в диагностике на реальное наличие психотравмирующей ситуации и связь структуры невротического расстройства с психогенией в соответствии с уточненными выше критериями К.Ясперса. Соматические жалобы здесь всегда являются сенестопатиями, т.е. близки к мягким проявлениям сенсорного варианта синдрома психического автоматизма. Роль больного или отсутствует или не обслуживает реальную психогенную ситуацию. Нет манипулятивного поведения, “концепцией болезни”, которая в свою очередь чаще всего и не наблюдается. Поэтому неврозоподобная шизофрения лишь отдаленно своей общей массой симптоматики напоминает невроз и не имеет с неврозом ничего общего в плане этиологии, патогенеза и закономерностей течения. Психотерапия, которая является в случаях невроза, основным методом лечения, в случае вялотекущей шизофрении практически малополезна, а главным методом лечением служит фармакотерапия. Так называемые маскированные или соматизированные депресии при шизофрении являются либо эндогенными депрессиями с наличием сопутствующего соматического заболевания, либо сложными эндогенными депрессиями с сенестопатиями. Маскирующий эффект эти депрессии производят лишь на интернистов, не знакомых с клиникой шизофренических расстройств. Грамотный психиатр эту “маску” легко срывает.
Неврозы и фобии. Дифференциальная диагностика с шизофреническими фобиями не представляет большой сложности. У шизофренических фобий нет реальных связей психогенных воздействий со структурой, динамикой и собственно фобических расстройств. К структуре фобий не применим второй критерий К.Ясперса, поскольку содержание их не согласуются с психогенией, которой, кстати, часто и не бывает вовсе. Эти фобии часто отрываются от запускающего психогенного фактора и продолжают существовать при его прекращении. Эти расстройства всегда боле или менее нелепы и, как правило, тесно переплетены с другими симптомами характерными для шизофрении. Фобии же психогенного генеза являются чаще всего, так называемыми «фиксированными фобиями», которые возникают в совершенно конкретной ситуации угрозы, опасности, оставившие после себя длительный след. При попадании человека в подобную или похожую ситуацию, обстановку эти прошлые психогенные воздействия вспоминаются и актуализируются. Поэтому у больных возникает комплекс приспособительного, защитного поведения, направленного либо на избегание этой актуализации, либо, если это не возможно, то на ее смягчение. Примерами могут служить следующие варианты. Человека сбивает машина, и он может долгое время испытывать страх при переходе улицы. Он начинает избегать переходов надземных и с неудобством для себя пользоваться только подземными переходами, существенно удлиняя свои повседневные маршруты. Или водитель попадает в аварию и долго не может себя заставить сесть в машину. Сначала он начинает тренироваться и ездить с другими водителями, а потом осторожно пробует водить сам, повесив в автомобиле специальный амулет, полученный от экстрасенса. Женщина изнасилована в темном переулке и у нее развивается страх темноты. Она переходит на другую работу, ближе к дому теряя в зарплате, чтобы добираться домой пока на улицах еще светло. Подросток едва не утонул и теперь боится воды. Летом он перестает ходить на пляж, а в городе, чувствуя себя неуверенно, избегает мостов через речки. Человек едва не задохнулся, подавившись пищей, и испытывает страх и дискомфорт при глотании. Он придумывает особую систему длительного пережевывания пищи, чтобы снизить опасность нарушений глотания. И так далее. Естественно постепенно эти явления и вышеприведенные примеры должны купироваться, если не случится нового негативного подкрепления. Определенные трудности в этих ситуациях возникают при оценке соотношения силы воздействия и реакции психики. Наблюдаемая часто здесь диспропорция и несоответствие чаще всего объясняется наличием органической почвы, делающей психику человека более инертной, застойной, склонной к длительной и глубокой фиксации сильных, травмирующих переживаний. Эта почва достаточно часто упускается из вида или недооценивается, что вызывает видимый эффект рассогласования стимула и ответа. Так же нельзя забывать о повышенной сензитивности лиц с органически неполноценной почвой, что в свою очередь делает травмирующее воздействие более тяжелым. В нашей практике подавляющее число больных с фиксированными фобиями были пациенты с органически неполноценной почвой.
Неврозы и стресс. Феноменология стресса широко известна, но психиатрами в практике она часто так же учитывается крайне недостаточно. Стресс это явление (и стоящее за ним понятие) конечно физиологическое, но оно обязательный аккомпанемент психического напряжения, как мы убедились в этом на примере формирования невроза. В ситуациях психического стресса мы всегда имеем дело с угнетающим психическим воздействием, с легкой степенью психического напряжения, начальным этапом психического травмирования. Диагностические проблемы здесь возникают в связи со следующими обстоятельствами. У некоторой категории лиц может быть слабость вегетативной регуляции, проявляющаяся в ситуациях повышенных нагрузок, напряжения. Эта вегетативная недостаточность может являться следствием перенесенных ранее заболеваний и последующей слабостью соответствующей физиологической системы. В других случаях это явление наблюдается в структуре резидуального психоорганического синдрома, чаще всего травматического генеза. В патогенезе черепно-мозговой травмы любой степени тяжести есть механизмы повреждения диэнцефальной области, что и приводит к неустойчивой вегетативной регуляции. Поэтому в ситуациях психического напряжения, не достигающего степени психической травмы могут возникнуть физиологические дисфункции, затрудняющие адаптацию такого человека. Например, у этой категории людей могут быть примерно следующие проблемы: ответственный работник часто вынужденный выступать публично перед аудиторией, и у него развивается «медвежья болезнь». Перед каждым выступлением он испытывает огромный дискомфорт, принимает специальные препараты тормозящие моторику кишечника, начинает избегать выступлений, затем начинает искать медицинской помощи. Другой пример молодого мужчины, холостого с не отрегулированной половой жизнью, который сверхценно относится к своему половому опыту и предьявляет к себе в этом плане повышенные требования. Испытываемое им избыточное напряжение вызывает нарушение половой функции, он терпит фиаско, что ранит его самолюбие и вызывает еще большее напряжение перед новым контактом. Молодая девушка, учась в институте в периоды сессии испытывает большой дискомфорт, сильно краснея в экзаменационной ситуации, вообще при любом волнении. У нее развивается «комплекс неполноценности» и она начинает избегать любого эмоционального напряжения, из боязни покраснеть. У детей при нежелании идти в школу нередко возникают рвоты, поносы, подъемы температуры, головные боли и т.д.
Неврозы и фокальные дискинезии. Существует целый класс неврологических состояний, развитие которых может быть тесно связано (в плане провоцирования или обострений) с психогенными воздействиями. Это, неврологические дисфункции в основном психомоторного характера, которые невропатологи очень были удачно названы “фокальные дискинезии”. Это такие состояния, как: писчий спазм, кривошея, блефроспазм, спастическая дисфония. Нарушения неврологического характера возниают на уровне подкорковых структур (мозжечок, ствол мозга, спинальные отделы).
Неврозы и реактивные депрессии. Психогенная депрессия является облигатным аффективным расстройством (или можно сказать аккомпанементом) всего класса психогенных расстройств. Нередко можно встретить ее в чистом виде, иногда как начальные проявления реактивной депрессии психотического уровня, иногда при небольшой глубине как самостоятельное явление. Она разительно отличается от депрессии эндогенной. Общим симптомом будет только снижение настроения. Моторика может быть ажитированной, мышление может быть не заторможенным, а ускоренным, но центрированным на психогенной ситуации, Больные не всегда замкнуты, а чаще активно ищут помощи, соочувствия у окружающих лиц, и прекращают этот поиск лишь в случае обиды при отказе. От неврозов реактивная депрессия отличается отсутствием сомато-вегетативных расстройств, концепции болезни, соответствущего манипулятивного поведения. Депрессия структрно более проста и прозрачна чем невроз. Ее диагностика при использовании критериев К.Ясперса не вызывает затруднений.
Неврозы и органические заболевания головного мозга. Диагностика активно протекающих органических процессов обычно не вызывает больших затруднений. В случаях резидуальных явлений особенно травматического поражения головного мозга, у больного может оказаться выраженной вегетативная нестабильность, которая вместе с астеническими явлениями приводят к повышенной раздражительности, неустойчивости настроения, нарушениям сна, общей нервозности. От невротической симптоматики эти состояния отличаются отсутствием достаточно очерченных психических травм, отсутствием “концепции болезни”, манипулятивного поведения. Симптоматика резидуальных явлений может усиливаться при психическом напряжении, но она существует и вне такового. Больной может так же обращаться к соочувствию близких, требовать к себе внимания, но хронологически первичной и основной будет симптоматика вегетативной нестабильности, которая возникает как правило в ближайшем периоде после получения ЧМТ и которая до нее отсутствовала. Центрация внимания будет в основном на своем плохом соочувствии, а не на своих психологических неприятностях, как в случае развития невроза.
Следует отметить, что фиксированные фобии, фокальные дискинезии, и симптомы стресса могут послужить материалом для построения невроза, если психотравмирующая ситуация постепенно утяжеляется. Примером может служить следующее клиническое наблюдение. Во время войны в Приднестровье, в один из жилых домов одной из деревень попала бомба и под обломками погиб отец семейства. Мать с сыном похоронив отца решили бежать в Москву, поскольку знакомые сказали им, что на улице Советская живут молдаване и им помогут. Мать с сыном, взяв с собой минимум вещей, не имея достаточного денег и продуктов, добирались на машинах, электричках до крупных городов. Ночевали на вокзалах, на улицах, где попало. Добравшись до Киева одну ночь решили провести в пустых вагонах в депо. Едва они устроились на ночлег, как их прогнали проводники, проверявшие вагоны. Мать с сыном начали прибираться между вагонами в поисках ночлега. Сын перешел между вагонами, а когда начала переходить мать, то вагоны внезапно тронулись и стали сближаться так быстро, что мать, казалось, должна быть раздавлена. Сын в ужасе закричал и закрыл глаза. Мать же, которая сумела уклониться от вагона стала его торопить скорее двигаться дальше, вдруг заметила, что ее сын не может открыть глаза. Сын не мог полностью открывать глаза до самой Москвы. Приехав в столицу они испытали новое потрясение т.к. первый же спрошенный милиционер сказал, что в Москве огромное количество Советских улиц. Вновь они ночевали на вокзалах, пока кто-то из пассажиров не подсказал им адреса организаций, помогающим беженцам. Мать начала методично их объезжать рассказывая всем свою историю и демонстрируя сына, который не мог полностью открывать глаза. Через некоторое время им дали временное жилье и мать направила сына искать работу на ближайшем рынке, поскольку материальное положение их было тяжелым. Сын плохо владея русским языком, точнее он говорил с выраженным акцентом, не смог найти работы, над ним смеялись, на рынке куда он постоянно ходил, его прозвали “китайцем”. Глаза практически перестали открываться, он в отчаянии говорил матери, что в таком состояни не может работать. Мать начала водить его к различным врачам, экстрасенсам, он лежал даже в клинике неврозов, получил 3 группу инвалидности. Мать убедившись, что на сына она полагаться не может, сама устроилась на работу и вскоре жизнь начала понемногу налаживаться. Они познакомились с общиной молдаван, проживавших в Москве, получили от них помощь и поддержку. Мать работала, а сын практически не выходил из дома на протяжении ближайшего года. Однажды он на встрече молдаван-земляков познакомился с девушкой и они полюбили друг друга. Последняя очень переживала его болезнь, оттягивала в нерешитекльность день свадьбы, в это время появилсь вакансия на одну очень выгодную работу, она упросили, чтобы место некоторое время подержали за ее женихом, который к этому моменту своей жизни отчаянно захотел вылечиться. Они вновь начали искать врача-психотерапевта, и первый же врач, который им попался за 2 сеанса гипноза полностью снял блефароспазм.
В этой истории интересна динамика симптома блефароспазма, который появился в ситуации стресса как фокальная дискинезия, затем под влиянием нарастающих психотравмирующих факторов он превратился в невроз, который оставался, пока он был условно выгоден и не поддавался лечению. А когда этот симптом стал тяготить больного и блефароспазм стал препятствием к его будующему, он поддался быстрому излечению.
Общие проблемы лечения неврозов.
При таком понимании неврозов мы должны признать, что единственно адекватным патогенетическим и этиотропным методом лечения является психотерапия. Фармакологическое лечение здесь никакого отношения к этиологии и патогенезу не имеет.
При неврозах мы имеем дело с функциональными расстройствами психогенной природы, которые должны уменьшаться или исчезнуть совсем либо при прекращении действия психической травмы, либо в случаях изменения отношения к ней самого пациента. И то и другое в компетенции психотерапии, но не фармакотерапии. Врач должен помочь заменить защитную «концепцию болезни» на более адекватные формы реагирования.
Фармакотерапия, при таком понимании, может помочь, но не как собственно лекарственная терапия, а как подготовительный этап к психотерапии, либо как дополнительное средство для целей и задач психотерапии.
Больной, впервые переступивший порог психиатрической лечебницы полон страха, волнения и огромного напряжения. В таком состоянии начинать глубинную психотерапию невозможно. Врач к тому же еще не располагает необходимым для этого рейтингом доверия. Кроме всего, больной уверен, что он болен и сразу разубеждать его в этом нельзя и опасно, можно усугубить невротическое состояние, поскольку неврозом пациент защитился от травмирующей ситуации. Наиболее оптимальным выходом из этого положения будет начало лечения в виде фармакотерапии. Больной должен быть седатирован в достаточной мере, чтобы быть способным вести серьезную психотерапевтическую работу. Получив улучшение в своем сомочувствии, он начинает доверять своему лечащему врачу. После того, как доверие установлено, больной привык к своему доктору и успокоился, немедленно должна начинаться психотерапия. Фармакотерапия будет мешать углубленной психотерапевтической работе, которая потребует достаточной эмоциональной адекватности и силы переживания, а психофармакологические средства неизбежно будут притуплять чувствительность и эмоциональность. Поэтому фармакотерапия должна плавно и планомерно уходить с авансцены и уступать место психотерапии. Психотерапия больного должна вести к перестройке личностного реагирования с патологического на более адекватное и конструктивное, к расширению понимания больным всех аспектов своей ситуации, овладению навыками саморегуляции, обогащению личности новыми формами реагирования и т.д. В этом случае изжитая невротическая ситуация превращается в жизненный опыт, человек делается более устойчив к психическому травмированию.
В повседневной практике это происходит редко. В стационарах чаще всего, опора идет на фармакотерапию, что при недостаточности психотерапии укрепляет у больного уверенность в том, что он болен, закрепляет патологическую конструкцию «концепции болезни», поскольку его состояние улучшается после лечения лекарствами. Обычно назначают те же препараты, что и при лечении шизофрении – транквилизаторы, мягкие нейролептики и антидепрессанты. Эти средства, вызывая аффективную блокаду (особенно нейролептики, согласно своему прямому назначению), вызывают субъективное облегчение. Оно достигается не вследствие решения больным своих психогенных ситуаций, не из-за изменений личности, которая справляется с психогенией, а за счет эмоционально-волевого притупления и искусственной, по существу не соответствующей ситуации пациента, седации и лекарственной дезактуализации психогенной ситуации. Если к моменту фармакологического облегчения у больного спадет напряжение психотравмирующей ситуации, что нередко происходит вследствие реакции людей, травмировавших больного, то состояние еще больше улучшится, вплоть до видимости полного выздоровления. У такого больного после выписки останется стойкое убеждение, что он был болен и ему помогли лекарства. Т.е. «концеция болезни» и роль больного прочно фиксируются в сознании пациента. Далее в случае обострения психотравмирующей ситуации, а это наблюдается в большом проценте подобных случаев, вновь автоматически актуализируется невротический комплекс. Невротический процесс приобретает поэтому приступообразно-прогредиентный характер. Представляется маловероятным, что при вторичной госпитализации возможно применение глубинной психотерапии, поскольку модель болезни, как защитного поведения фиксирована чрезвычайно прочно. Парадоксально, но успешное лечение больного таким способом при первой госпитализации приводит по существу к хронификации, закреплению невротических форм реагирования. В практике нашего консультирования неоднократно встречаются случаи, когда лечащие врачи, выписывая больного, домой и, поздравляя его с выпиской, говорят, что ему (пациенту) лучше бы или даже обязательно предстоит полежать в стационаре через год, например, для закрепления результата. Если перед выпиской симптоматика купировалась не полностью, то больного чаще всего выписывают с обязательным условием приема поддерживающей терапии. Нам встречались случаи лекарственной энцефалопатии при многолетнем приеме психотропных средств при первично диагносцированном неврозе.
Справедливости ради следует сказать о чрезвычайно сложной ситуации в самой психотерапии.
Сегодня в мире существуют и действуют около 3500 методов психотерапии. Это даже не смешно, это трагично. В психиатрии на сегодняшний день нет от этого количества и десятой доли лекарственных средств. Интересно, что ни один из психотерапевтических способов не был когда-либо удален как вредный или непригодный. Они все словно бы неплохо работают. С лекарствами так не бывает. Здесь случаются ошибки: - выясняются не замеченные сразу побочные действия, иногда делающие невозможным применение. Каждое лекарство имеет строгие показания и перечень противопоказаний, чего никогда не имеют психотерапевтические методики – они могут не подходить к состоянию, но опасными и иметь противопоказания они не могут. Чаще всего психотерапевтические методики имеют универсальный характер. Чуть ли не единственным противопоказанием для применения классического гипноза является эпилепсия. Эти факты удивительны и склоняют к размышлениям.
На сегодняшний день в нашей стране отсутствует общая клиническая психотерапия, которая бы описывала и процедуру психотерапевтической диагностики, и механизмы психотерапевтического воздействия, их сочетания и только потом методики и психотерапевтические техники. Пока же книги с названием «Общая психотерапия» представляют собой просто справочники по существующим и наиболее распространенным психотерапевтическим техникам. Возможно, время для создания клинической психотерапии еще не наступило. Будем же все вместе работать в этом направлении.



Дизайн 2010 - 2012 год     По всем вопросам и предложениям пишите на goldbiblioteca@yandex.ru